全世界正步入老龄化阶段,几乎每个国家的老龄人口数量和比例正在增加。根据第七次全国人口普查数据结果,我国人口共14.1亿人,其中60岁以上的老人有2.64亿,65岁及以上人口有1.9亿,占13.5%,相比年增加了1.22亿人。
这个数字意味着什么?如果要分老龄化的程度高低,国际公认标准是,65岁以上人口占比7%-14%为轻度老龄化,14%-20%为中度老龄化,21%-40%为重度老龄化。也就是说,中国已经站在了中度老龄化的边缘。
”随着我们年龄的增长,医疗照护往往就变得更加复杂。如果医疗界没有为这种复杂性做好准备,老年人在医疗中遭受的伤害会更加严重。
为应对这些挑战,年,约翰·A·哈特福德基金会和医疗改进研究所(IHI),医院协会(AHA)和美国天主教健康协会(CHA)有了一个大胆的设想,要发起一个社会运动,计划到年将4Ms框架迅速传播到美国20%的医院和医疗实践中,使所有与老年人有关的医疗保健服务都成为老年友好型,即要:
遵循一套必要的循证实践;
不造成任何伤害;
与对老年人及其家庭照护者相关的重要事宜保持—致。
老年友好型医疗系统意味着什么?
要建设“老年友好型医疗系统”,就必须向系统中的所有老年人提供一套可靠的基于证据的四个高质量照护要素,称为“4M”:重要事项(Matters),药物(Medication),精神状态(Mentation)和活动能力(Mobility)。
我们了解到,在美国,已经有许多医疗机构为老年人提供高质量的照护。一些卫生机构已实施了“护士改善老年人的医疗照护服务”(NICHE)计划,医院中开设了“老年人急症照护”(ACE)专科病房。许多团队纳入“老年友好型医疗系统4Ms框架”中的4个照护要素。
“老年人友好型医疗有两个关键驱动因素:一是要了解所照护的每位老年人的4M需求,即要做好评估工作;二是要将4M纳入相应的医疗照护计划,即要有行动计划。
”01
重要事项
老年友好型医疗系统把以人为本的医疗服务作为中心,寻求了解和采取行动应对老年人的“重要事项”。
其出发点是对生活背景的了解,以及对每个老年人个性化的健康偏好和目标的认识。识别这些优先事项对于患有多种慢性病的老年人尤其重要,否则他们可能会受到零散的甚至是不必要的医疗服务。每年,AFHS都花时间直接与老年人交谈,来关心他们认为最重要的事情。当健康状况发生变化时,就需要进行更频繁的对话。
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第一步是建立老年人的核心价值观。这些价值观包括幸福和满足感。下一步是与临床医生进行对话,临床医生可以将这些价值观纳入治疗计划,从而尊重老年人的健康优先事项。从临床医生的角度展开沟通可能比较困难,鉴于问题的复杂性,老年人可能会过度简化或错误解释。但是,当对话成功进行引导时,其影响可能是巨大的,研究表明,与常规照护相比,协作设定目标可以改善身体和心理健康。
02
药物
避免高风险药物治疗以及在需要药物治疗时,制定计划来安全调整剂量或取消处方是4Ms框架的关键措施。
当需要药物治疗时,在任何照护环境中的目的都是确保重要事项,精神状态和活动不受药物的负面影响。
*定期筛查已知危害老年人的以下七种药物是基于证据的最佳实践:苯二氮卓类,阿片类药物,抗胆碱能药物,所有处方和非处方镇静剂和安眠药,肌肉松弛剂,三环类抗抑郁药和抗精神病药。
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给老年人过度开药是一种普遍现象,会带来可怕的后果。研究发现使用五种或更多药物对老年人的健康有严重影响,包括药物不良事件(ADEs)的风险增加,药物与药物的相互作用,药物不依从性,功能下降,多种老年性综合症等。因此在适当的情况下,可以通过减少剂量、停药或使用其他药物。
03
精神状态
AFHS可以预防、识别、治疗和管理社区中的痴呆和抑郁症,并可以防止、识别、医院中的谵妄。
痴呆
研究表明,通过行为改变(例如活动能力/药物治疗)来治疗抑郁症可能会降低出现认知障碍的风险。AFHS每年至少对老年人进行一次筛查,检查是否存在认知障碍,如果筛查结果为阳性,则应进行进一步评估并管理。AFHS可以选择使用哪种基于证据的工具,包括但不限于:圣路易大学心智状态(SLUMS)测验和蒙特利尔认知评估(MoCA)。
老年人和家庭参与筛查和评估结果是有意义的,重点是提供检查结果和教育材料。而为家庭或医务人员提供不同的康复策略教育,可以对患有痴呆症的老年人产生积极的影响,使他们得到记忆和认知支持。
抑郁
建议每年筛查抑郁症时,可以使用以下四个筛查工具之一:患者健康问卷2(PHQ-2),患者健康问卷9(PHQ-9),老年抑郁量表(GDS)和老年抑郁量表-简版(GDS-15)。
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找出并管理导致抑郁症状的因素,包括感觉限制(视觉和听力),社会隔离,与老年相关的转变(工作,收入和社会角色),孤独感和丧亲之痛。考虑对抑郁症进行咨询和/或药物治疗的必要性。
当存在多药风险和其他负面影响时,心理咨询和体育锻炼(运动)可能是有效的治疗方法。
谵妄
又称为急性脑综合征。它并不是一种疾病,而是由多种原因导致的临床综合征,表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急,病情波动明显。该综合征常见于老年患者,患者的认知功能下降,觉醒度改变,感知觉异常,日夜颠倒。老年痴呆症患者发生谵妄的风险增加且预后较差,并且存在筛查难度。AFHS可以选择基于证据的筛查工具,包括但不限于:意识模糊评估法(CAM),3min澹妄诊断量表(3D-CAM),ICU意识状态评估法,bCAM(briefCAM)和NursingDeliriumSymptomChecklist(NuDESC)。
推荐的谵妄预防和管理需要五个关键措施。首先,脱水是谵妄的危险因素之一,因此必须确保足够的饮水;此外由于视力和听力障碍也是导致谵妄的风险因素,因此必须确保老年人配备眼镜,助听器,假牙和助行器等。过多的刺激,例如ICU中的噪音,可能会对睡眠质量产生负面影响。因此,重要的是要防止睡眠剥夺并利用非药物干预来支持睡眠。另一个有用的工具是“关于我”的海报、卡片,该卡片可以显示老年人的喜好,对他们重要的人、宠物的名字等的信息。
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活动能力
对安全活动能力进行筛查是确保老年人获得老年友好照护的必要条件。建议至少使用以下五个筛查工具之一:“起立-行走”测试,“起立-行走“计时测试(TUG),约翰霍普金斯最高活动水平评分量表(JH-HLM),Tinetti平衡与步态量表(POMA),以及referraltophysicaltherapy(PT)。
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如果可能的话,老年人每天应该多活动,例如让老年人起床或离开房间吃饭。医疗服务提供中应评估和管理影响活动能力的障碍,例如疼痛;力量,平衡或步态受损;以及高风险药物。老年人、家庭或看护人可以通过使物体远离台阶、固定松动或断裂的楼梯,移走地毯以及将经常使用的物体放在低架子上来营造一个安全的活动环境。
人口老龄化,更多的老年人迫切需要集多功能于一体的医疗服务。
创建“老年友好型医疗系统”符合国家战略和地方要求。创造这样一个新的医疗系统,其目的是改善老年患者的就医流程,