TUhjnbcbe - 2021/6/17 20:28:00
产科麻醉/镇痛相关不良事件（一）羊水栓塞1．病因羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病例改变，是严重的分娩并发症。发病率为1∶，但死亡率高达60%以上。病因尚不清楚，可能与以下因素有关：①羊膜腔压力过高，尤其是第二产程子宫收缩时；②血窦开放：分娩中各种原因引起的宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂，以及剖宫产或钳刮术时，羊水均有可能进入母体循环，发生羊水栓塞；③胎膜破裂后：大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂后，羊水可经子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环；剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。总之，高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等是羊水栓塞的诱因。2．临床征象羊水栓塞发病迅猛，在极短的时间内可因心肺功能衰竭、休克而使患者死亡。典型的临床表现分为三个渐近性阶段：（1）呼吸循环衰竭及休克：①在分娩过程中，尤其是刚刚破膜不久，产妇突然发生寒战、呛咳、胸痛、烦躁不安等症，随即出现呼吸困难、发绀、心率加快、血压下降、抽搐、昏迷，呈现心肺功能衰竭和休克状态。②肺部听诊可闻及湿罗音，急性肺水肿时咯粉红色泡沫痰。③少数病例仅尖叫一声即刻血压下降甚至消失，并在几分钟内心搏骤停甚至死亡。（2）DIC引起的出现：患者过度心肺功能衰竭和休克阶段，则进入凝血功能障碍阶段，表现为大量阴道流血且血液不凝固为主的全身出血倾向，如皮肤黏膜、针眼出血，及消化道或尿道大量出血，出现呕血、便血及血尿等。（3）急性肾衰竭：由于全身循环衰竭，肾脏灌注锐减，肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害，表现为少尿、无尿和尿*症征象。一旦肾实质受损，可致肾衰竭。羊水栓塞的临床征象的三个阶段基本上按以上顺序出现，但有时亦可不全出现或出现的征象是不典型的。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。3．容易误诊的疾病（1）子痫抽搐：通常有高血压、水肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音。DIC的检查一般无异常。（2）充血性心力衰竭：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。（3）脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。（4）癫痫：患者往往有癫痫病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰（5）其他非DIC原因引起的产后出血：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变（6）血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。4．预防（1）人工破膜时，不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。（2）不在宫缩时行人工破膜。（3）掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。（4）掌握缩宫素应用指征。（5）对死胎、胎盘早剥等情况，严密观察出凝血等情况。（6）避免产伤、子宫破裂、宫颈裂伤。5．紧急处理羊水栓塞，一旦确诊，需全力抢救产妇。主要原则为：改善低氧血症，抗过敏和抗休克，防治DIC和肾衰竭，预防感染。（1）改善低氧血症1）维持呼吸道通畅，保证氧气的有效供给，改善毛细血管缺氧、预防肺水肿，包括面罩加压给氧或气管插管正压通气。2）解除肺动脉高压，预防右心衰竭、呼吸衰竭及末梢循环衰竭。①罂粟碱：30～90mg加于50%葡萄糖注射液20～40ml中缓慢静脉注射；②阿托品：1mg加于5%葡萄糖注射液10ml中，每隔15～30min静脉注射一次，直至面部潮红、症状好转为止，对于心率≥次/分者慎用；③氨茶碱：～mg加于25%葡萄糖注射液10ml中缓慢静脉注射，必要时可重复；④酚妥拉明：5～10mg加于5%～10%葡萄糖注射液～ml中静脉滴注，0.3mg/min为佳。（2）抗过敏：肾上腺皮质激素可改善、稳定溶酶体，保护细胞以抗过敏反应。①首先氢化可的松：先以mg缓慢静脉注射，随后～mg加于5%葡萄糖注射液ml中静脉输注；②亦可选择地塞米松：20mg加于25%葡萄糖注射液中缓慢静脉注射后，继以20mg加于5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注。（3）抗休克：①补充血容量：在抢救过程中，可考虑监测中心静脉压指导补液，同时可经此通路抽取羊水寻找羊水有形成分；②正性肌力药：可选择西地兰0.2～0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml中静脉注射，必要时4～6h可重复一次，同时应用心肌细胞营养药如辅酶A、三磷酸腺苷和细胞色素C等；或多巴胺75～μg/min起始静脉输注，随血压波动调速；③纠正酸中*：根据动脉血气分析及血清电解质测定，若有酸中*首次可用5%碳酸氢钠ml静脉滴注，同时及时纠正电解质紊乱。（4）防治DIC:①肝素钠：用于羊水栓塞早期的高凝状态，尤其是在发病后10min之内效果更佳。～6U或25～50mg加于0.9%氯化钠注射液ml中，静脉输注1h，以后以25～50mg加于0.9%氯化钠注射液ml中，缓慢静脉输注，并以试管法测定凝血时间并控制于15min左右，24h内肝素钠总量在mg以内为宜。②抗纤溶药：羊水栓塞有高凝状态向纤溶亢进发展时，可在肝素化的基础上考虑抗纤溶治疗。如氨甲苯酸～mg加于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液20ml缓慢静脉注射；最安全的措施是在给予肝素的基础上输注新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆、凝血因子等。（5）防治急性肾衰：在羊水栓塞抢救过程中，应注意尿量变化。当血容量补充充分后仍少尿，应给予20%甘露醇ml（10ml/min）；对于有心衰患者则选择呋塞米20～40mg加于25%葡萄糖注射液中缓慢注射，同时应监测电解质变化。（6）预防感染：可考虑肾*性小的广谱抗生素。（7）产科处理：羊水栓塞发生后即应积极抢救产妇生命。胎儿娩出前发病者待产妇病情稳定后行剖宫产终止妊娠。若在第二产程期间发病，在条件允许的情况下阴道助产结束分娩。若有产后大出血，应积极处理，短时间内无法止血可行子宫切除术，以减少胎盘剥离面积血窦开放出血。（二）子痫前期和子痫1．病因（1）胎盘形成不良：主要为绒毛滋养细胞侵蚀不良。（2）氧化应激：胎盘缺血、缺氧后释放的炎症因子等可导致氧化应激和血管内皮细胞受损。（3）其他影响因素1）免疫适应不良：补体系统处于激活状态、补体裂解产物增加，巨噬细胞活化，多种细胞因子和炎症介质增加。2）遗传易感因素：妊娠期高血压疾病具有家族多发性，提示遗传因素与该病发生有关。3）营养缺乏：低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等，与子痫前期发生发展有关。2．临床表现典型临床表现为妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿。视病变程度不同，轻者可无症状或仅有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心呕吐、持续性右上腹疼痛等，血压升高明显，水肿明显，甚至昏迷抽搐。根据美国妇产科医师协会（ACOG）2年的公告和4年出版的妇产科学指南，以及美国医学继续教育（ContinuingMedicalEducation,CME）系列讲座（2），重度子痫前期的诊断标准见下。下列标准至少一条符合者可诊断重度子痫前期。（1）中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等。（2）肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等。（3）肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。（4）血压改变：收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg。（5）血小板减少：＜×/L。（6）蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿白尿（+++）。（7）少尿：24h尿量＜ml。（8）肺水肿。（9）脑血管意外。（10）血管内溶血：贫血、*疸、或乳酸脱氢酶升高。（11）凝血功能障碍。（12）胎儿生长受限或羊水过少。高血压加重，尿蛋白增加，或者肾、肝、血液系统的实验指标正常，或者子痫发作前的症状，如头痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出现均表明病情加重，使子痫前期的诊断更加明确。在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴有昏迷，称为子痫。3．处理妊娠期高血压疾病治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。对于子痫应及时控制抽搐发作，防治并发症，经短时间控制病情后及时终止妊娠。（1）一般处理1）休息：充足睡眠，左侧卧位，每日休息不少于10h。2）密切监护母儿状态：应询问孕妇有否头痛、视力改变、上腹不适。每日监测体重和血压，测尿蛋白，定期监测血压、胎儿发育状况和胎盘功能。3）间断吸氧。4）饮食：充足蛋白质、热量、不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐。（2）镇静：对于精神紧张、焦虑或者睡眠欠佳者可给予镇静剂，对于重度子痫前期或者子痫患者，需要应用较强的镇静剂，防止子痫发作。（3）解痉：为治疗子痫前期和子痫的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解临床症状，控制和预防子痫发作。首选硫酸镁。1）静脉给药：首次负荷量25%MgSOml加入10%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注入，5～10min推完，继之25%MgSOml+5%葡萄糖注射液静脉滴注，速率为1～2g/h。2）根据血压情况，决定是否加用肌注，用法25%MgSOml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次，每日总量25～30g。3）注意膝反射是否消失；呼吸不少于16次/分钟；尿量每小时不少于25ml或者24h不少于ml;MgSO4治疗时需要备用钙剂。4）肾功能不全孕妇应减量。5）用药过程中应监测血清镁离子浓度。（4）降压：目的为延长孕周或改变围生期结局。对于SBPDBPMAP以及原发性高血压认识前已应用降压药的，必须应用降压药。降压药的选择原则为，对胎儿无*副作用，不影响心每搏输出量、肾血流及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降幅度过大。1）洛尔：50～mg加入5%葡萄糖注射液中静脉输注，血压稳定后改口服。2）地平：10mg，口服，3次/日，24h用量不超过60mg，与硫酸镁有协调作用。3）钠、肾素血管紧张素抑制剂等禁用。（5）扩容：一般不主张扩容，仅限用于严重的低蛋白血症、贫血。可选择人血白蛋白、血浆和全血。（6）利尿：一般不主张应用，仅限用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、或血容量过多伴有潜在性肺水肿患者。（7）适时终止妊娠：①重度子痫前期经过积极治疗24～48h仍无明显好转者；②重度子痫前期患者孕周超过34周；③重度子痫前期患者孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟；④重度子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制2h后，可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式包括引产和剖宫产。4．子痫的处理子痫的处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中*，控制血压，抽搐控制2h后终止妊娠。5．麻醉处理从麻醉的角度应考虑困难气道管理、心肺功能、凝血障碍的防治。（1）剖宫产手术选择椎管内麻醉，既可降低孕妇体内儿茶酚胺水平，增加子宫血流，又可降低血压。但要考虑血小板减少因素。（2）控制先兆子痫的进展、血压调控及保护胎儿问题：①扩容；②解痉：硫酸镁4～6g于15min内静脉输注，随后1～3g/h维持；③控制舒张压：如硝酸甘油每分钟0.2～3μg/kg或硝普钠每分钟0.2～2μg/kg静脉输注。（3）治疗少尿，可考虑根据CVP、PCWP、红细胞压积及有无充血性心力衰竭等情况进行输液治疗。（4）控制抽搐发作：氧疗，需要时气管内插管正压给氧；咪达唑仑或硫酸镁抗惊厥治疗。（5）必要时控制血压后实施全身麻醉。（摘自麻醉与质量控制管理）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇