临床上,评价一个人听觉功能的最常用的方法是主观行为测听法,如纯音测听。然而婴幼儿无法完成这种需要其配合的测试,于是有了一系列非行为测试法,例如ABR、ASSR、OAE等等,不需要婴幼儿配合,可用于判断小儿听力状况,但严格来说,这些客观听觉测试并不能测试完整的听觉功能,只能反映其中特定部分的完整性。
因此,虽然这些测试对听力学家来说也很重要,但只能作为辅助测试工具,真正直接反映听觉功能的仍然是行为侧听,因为它直接完整地测试了从外耳一直到听中枢的整个听觉径路,它反映的是婴幼儿真正听到了什么,或者说测量的是听觉的整体功能或听觉能力。
面对行为测听与小儿不能配合之间的矛盾,听力学家通过不断探索和临床验证,摸索出一系列小儿听力测试的方案供临床听力学家参考使用,这些方法统称为行为反应测听(behavioralresponseaudiometry,BRA)。
以下将要介绍的测试方案参考了英国、美国、澳大利亚目前推荐的测试指南。要指出的是:
这些测试方法并不完美,有些仍缺乏足够的临床研究资料。如6个月以上的小儿行为测听有较多的文献支持,而6个月以下的小儿行为测听仍是一个难点。
虽然小儿行为测听被认为是小儿测听的“金标准”,英、美等国还是强调交叉检验原则(cross-checkpinciple):即将行为听力测试的结果与各种听觉电生理的测试结果进行相互验证,以确保听觉功能状况评价的准确性。
有些测试方法得到的“听阈值”严格来说应当称为“最小反应水平”(minimalresponselevel,MRL),其正常值也不能套用成人的标准。
小儿的听力测试不能代替小儿听力学诊断,前者只是后者的组成中的一部分。
儿科学通常将小儿分成几个发育阶段。
第一阶段是围产期:孕妇腹内胎儿满28周到胎儿出生后一周。
第二阶段是新生儿期:指胎儿娩出、脐带结扎时开始至28天。
第三阶段是婴儿期(或称乳儿期):指从出生后28天到1周岁。
第四阶段是幼儿期:1-3周岁。
第五阶段是学龄前期:3-7周岁。
第六阶段是学龄期:从入小学到青春发育开始,一般指7-12周岁。
上述划分标准对于正常儿童来说通常没有问题,但对于早产儿等特殊儿童来说不太合理。建议在实足年龄的基础上根据孕育年龄进行修正。
要想知道一个孩子对声音的反应是否正常,首先要了解小儿对声音的反应如何随年龄而改变。通过一些研究,听力学家将0-2周岁小儿在不同阶段,对不同声音普遍应具有的反应总结成“听觉行为指数表”。
该表是听力学家开展各项小儿测听,尤其是行为测听(BOA)的重要依据。通过该表,听力学家可以用不同给声粗略判断一个孩子的听觉发育是否异常。在使用该表时,要注意表中的年龄是指正常孩子的实足年龄,对于那些早产或发育延迟的孩子要做相应的调整。从表中不同给声强度对应的小儿反应可以看出,小儿的听觉行为反应在不断发展变化,但这并不代表小儿的听阈是变化的,因为这些反应只是“最小反应强度”,而不是听阈。
听觉行为指数表年龄噪声(dBSPL)啭音(dBHL)言语声(dBHL)小儿反应0-42天50-(±6)40-60睁大眼睛、眨眼、激动、唤醒、受惊6-16周50-(±10)47转动眼睛、安静、活动减少、4个月起转头4-7个月40-(±9)21(±8)左右转头寻声、会聆听7-9个月30-(±15)15(±7)左右转头直接定位声源、非直接定位下方声源9-13个月25-(±8)8(±7)除上方声源非直接定位外,其他方向声源可直接定位13-16个月25-(±10)5(±5)各方向声源可直接定位16-21个月(±10)5(±1)各方向声源可直接定位21-24个月(±10)5(±2)各方向声源可直接定位使用该表判断小儿听力情况必须拥有专门的仪器和人员,测试的次数毕竟有限,这不利于家长对孩子听力情况的监控。因此,除了上述供听力学家参考的表格外,还需要为家长提供监控小儿听力发育的指导。
小儿的听觉语言发育常常通过不同年龄阶段的关键事件来表示,称为儿童交流里程碑简表,可以用于监控高危小儿的交流能力发展,也可用于观察聋儿听力康复情况。
儿童交流里程碑简表年龄听觉表现语言发展0-3个月听到大声有吃惊的表现;听到声音可以安静下来,笑,减少或加快吸吮能发出有趣的声音,如“咕咕”“喔喔”;能用不同的哭声来表达不同需求;有时能看着人笑4-6个月眼睛会朝向声源,特别是变化的声音;注意并喜欢发声的玩具;注意音乐声开始呀呀学语,如“叭叭”“吧吧”“吗吗”;开始“咯咯”“呵呵”地笑;发出不同声音表示高兴或不愉快;单独或玩耍时发出“咕噜”声7-12个月喜欢“躲猫猫”“拍手”游戏;可以转头定位声源,包括侧面及下方的,但对上方的声音定位大约要到13个月以后;对他人讲话时有注意的表情;能分辨一般词语,如杯子、鞋子、书、水等等;开始对他有需求的命令做出反应,如:“过来”“还要吗?”使用长短组合发音,如“哒哒啊噗,啊哔哔哔”等,看小孩是否会跟你模仿这些声音;用哭声或其他声音来引人注意;用肢体语言沟通,如摆手、伸手要;1周岁左右会说1-2个字,如“狗”“大大”“妈妈”,但可能不清楚12-24个月可以回答并指出几个身体部位名称;能听从简单指令并理解简单问题,如“把球滚过来”“亲亲”“你的鞋呢?”;注意听简单的儿歌、故事;听到名称可以指出图片;重复父母发出的一些声音;可以自如地转头寻找声音每个月都会增加一些词汇;能用2-3个字提问,如“小猫呢?”“哪里?”“什么?”“怎么了?”等;组合不同的词,如“妈妈书”“牛奶还要”等;用不同的辅音来发一个词2-3岁理解抽象字的含义,如大小、上下等;理解两步骤的命令,如“拿出书,放在桌子上”;喜欢听较长的故事;经常反复使用一个新学到的词语;能用3-4个字来谈论事情或提问;能发好k、g、f、t、d、n等辅音;多数情况下,家人能听懂他的“话”;通过称呼物体名称来要东西或引起注意3-4岁家长在另一个房间叫孩子,他能听到;看电视的音量和家里人一样;能回答“谁是……”“……在哪里”“为什么……”等复杂疑问句能谈论幼儿园的事情;家庭以外的人也能听懂孩子说的话;会说许多4个字以上的句子;不用重复音节或叠词就可以完成意思表达4-5岁能被一个短故事吸引、并能提出简单的问题;能听懂家人或老师、同学的大部分讲话在讲句子时他能给出更多的细节,如“最大的那个苹果是我的”;讲故事时能围绕主题;能自如地与其他孩子、大人交流;多数发音正确,少数如(l、s、r、v、z、ch、sh等)稍有偏差;能背诗歌、数数、背口诀表,语法表达与家人一致美国言语语言及听力协会(ASHA)的婴幼儿听力学评价指南()指出:行为观察测听(BOA)并不是0-4个月小儿听力评价及助听器验配的合适方法。但是,这并不意味着应当完全放弃这一测试,作为6个月以下小儿听力评价的辅助测试,行为观察测听在验证电生理测试的准确性等方面仍然是有价值的,因此这种方法依然值得尝试并完善。
行为观察测听(BOA)常用“发声玩具”产生刺激声,也可使用录音、电子发声器、宽带噪声或言语声作为刺激声。测试时通过观察婴幼儿是否对刺激声做出适合年龄范围的行为反应,对孩子的听力做出基本评估。
行为观察测听的主要目的是要了解小儿听力的状况会不会影响小儿的言语发育,而不是试图得到小儿的听阈。如果小儿能够对45dBA的言语声作出反应,则其言语发育不应该受到明显的影响。临床上需要把行为测听的结果和声导抗、耳声发射、听觉诱发电位的测试结果进行综合分析。
视觉强化测听(VRA)是当发出声刺激的同时,给予一个吸引孩子注意的视觉奖励(如发光玩具),使孩子对声刺激建立条件反射,即使声刺激时没有视觉奖励,孩子仍会将头转向声源方向。该方法将听觉信号与光、声和动物玩具结合起来,测试者的鼓励和玩具奖励刺激孩子很好地配合完成测试。这种方法适用于7个月至2岁半的婴幼儿。
游戏测听(PA)是让孩子参与一个简单有趣的游戏,教会孩子在游戏中对刺激声做出明确可靠的反应。被测试的孩子要能够理解和执行这个游戏,这种方法适用于2岁半到5岁的儿童。
游戏测听在本质上更接近成人的纯音测听,因而更具有临床价值,它是了解2岁半以上小儿单个耳、各频率听阈的最普遍测试方法。
小儿言语测试时测试者和小儿可以并排坐在一张小桌前。这样可以避免面对面时的读唇或遮口的动作。根据事先拟定的词表发音让小儿辨听。小桌上可以放一些与词表中的词所相关的玩具或图片,以玩具为首选。不同的年龄应用不同的词表。
由于小儿的感觉、行为、认知发育水平处于变化的过程中,因此选择相应合适的评价方法是非常关键的。小儿听功能的水平必须通过几种合适的行为、电生理测试组成的测试结果来确定,而不是仅凭一两种单一的检查所获得的结果来下结论。下面给大家一个表格,列出各种小儿听力测试的对比。
测试项目小儿反应适合的认知年龄优点难点BOA吸吮动作变化(其他动作通常为阈上反应)0-6个月有助于评价婴幼儿听觉反应,用于交叉检验;可用于声场、耳机、骨导、助听后测试对测试者经验的要求高;不能吸吮的婴儿无法使用;仅适用于婴儿清醒、安静或浅睡眠状态,需反复多次测试AABR—0-9个月快速,无需小儿配合,无需主观判定,可做晒拆,可分做两耳必须睡眠或很安静,可能需要使用镇静剂;不能代表完整的听功能VRA条件反射性转头5-36个月除上述外,可靠性高,对小儿状态要求不高需专业人员多次测试,需小儿配合,如小儿不接受耳机,只能测得较好耳的听力CPA条件性行为动作30个月-5岁结果接近听阈且较准确要长时间保持孩子的兴趣有困难声导抗—所有年龄评价中耳状况及声反射弧状况无法获得听阈,小儿需要安静、不说话、不哭闹TEOAE—所有年龄了解外毛细胞功能,可发现30-40dB以上听力损失,操作快速简单无法获得听阈,小儿需要安静、不说话、不哭闹DPOAE—所有年龄同上,也可评价整体听功能无法获得听阈,小儿需要安静、不说话、不哭闹,不能发现轻度听力损失,易受外耳、中耳状态影响诊断性ABR—所有年龄可确定每侧耳的听力,无需主观配合,频率特性ABR可提供各频听阈;短声ABR可了解完整的听觉通路小儿必须睡眠或处于安静状态,可能需要使用镇静剂;不是听力的直接测量,不能代替行为测听ASSR—所有年龄可确定每侧耳、各频率的听力,无需主观判断,无需受试者配合,测试给声强度可超过ABR小儿必须睡眠或处于安静状态,可能需要使用镇静剂;缺乏足够临床研究资料,容易受记录伪迹干扰更多内容,请等待琼妹下回分享。本