瑞芬太尼
重症监护病房镇痛镇静应用的综述
重症行者翻译组吴燕妮翻译
总结/摘要
瑞芬太尼是一种芬太尼的4-苯胺哌啶衍生物，是一种超短效μ-阿片受体激动剂，可用于重症监护病房（ICU）中的机械通气患者，提供镇痛和镇静作用。
应用瑞芬太尼行镇痛为基础的镇静，对ICU中的机械通气患者来说，是一种有用的选择。其独特的特性（例如非器官依赖代谢、缺乏堆积、快速失效）使其不同于其他阿片类药物。在ICU机械通气患者中，瑞芬太尼至少与对比的阿片类药物如芬太尼、吗啡和舒芬太尼一样有效，可提供缓解疼痛和镇静作用。此外，它可提供快速和可预测的拔管，以及在一些研究中，与对比的药物相比，（瑞芬太尼）与更短的机械通气持续时间和更快的ICU出科有关。此外，瑞芬太尼在该患者群体中通常耐受良好。因此，瑞芬太尼是目前可用于ICU机械通气患者管理的药物制剂的一个受欢迎的补充。
瑞芬太尼是芬太尼的4-苯胺基哌啶衍生物，含有一个丙酸甲酯键。它是超短效的，并且有镇痛作用，与其对μ受体的激动活性一致。与瑞芬太尼相比，其主要代谢产物瑞芬太尼酸的活性可忽略不计。瑞芬太尼可快速起效（≈1分钟）和停药后快速失效（≈3-10分钟）。在接受瑞芬太尼长达72小时的手术后或内科ICU患者中，肾功能损害或延长输注的并没有在临床上显著延长它失效时间。在ICU机械通气患者中，在10天治疗后，瑞芬太尼的中位失效时间明显短于吗啡或芬太尼。
瑞芬太尼对血液动力学的影响符合阿片类药物的典型特征（例如降低血压和心率）。在ICU患者中，瑞芬太尼通常与可接受的血液动力学稳定程度相关。在急性脑损伤或者接受神经外科手术的ICU机械通气患者中，接受瑞芬太尼、芬太尼和吗啡的患者在平均颅内压（ICP）或脑灌注压方面无显着差异。然而，在另一项研究中，与基线相比，在合并严重创伤性脑损伤的机械通气患者中，使用瑞芬太尼，ICP显着增加、脑灌注压显着降低。
瑞芬太尼迅速分布全身，并呈线性、剂量依赖性、多室药代动力学。该药物经历广泛的血管外代谢，并通过肝外、非特异性血液和组织酯酶快速代谢为瑞芬太尼酸。与肾功能正常或有轻度肾功能不全的ICU患者相比，接受该药长达72小时的中至重度肾功能不全的ICU患者的瑞芬太尼的药代动力学无显著的临床改变。在有严重慢性肝病的患者中，瑞芬太尼的药代动力学也无显著的临床改变。瑞芬太尼的持续输注半衰期≈3-4分钟，不论输注持续时间。接受瑞芬太尼的儿科患者中会发生年龄相关的清除率和分布容积的变化。
治疗效果
一些精心设计的试验，在术后、创伤和/或内科（n≥20）的ICU机械通气患者中，使用瑞芬太尼行以镇痛为基础的镇静，与使用吗啡、芬太尼或舒芬太尼行以镇痛为基础的镇静作比较。
瑞芬太尼能为ICU机械通气患者提供有效的镇痛为基础的镇静。使用瑞芬太尼，78％的时间可获得最佳镇静。此外，瑞芬太尼的最佳镇静时间和患者的无疼痛或轻度疼痛的小时百分比与芬太尼或吗啡相似。另外，与瑞芬太尼相比，芬太尼和吗啡方案通常需要更大的额外镇静，但舒芬太尼方案则不然。
在恢复参数方面，瑞芬太尼至少与芬太尼、吗啡和舒芬太尼一样有效。在一些研究中，包括一项关于长期机械通气的研究，瑞芬太尼的机械通气时间明显短于芬太尼或吗啡。此外，在一些研究中，瑞芬太尼的拔管时间明显短于芬太尼、吗啡或舒芬太尼，ICU出科时间短于芬太尼或吗啡。两项研究指出瑞芬太尼缺乏耐受性，尽管在另一项研究中瑞芬太尼受试者的耐受性为29%。根据一项预期成本-结果分析的结果，基于瑞芬太尼的治疗方案也可能与节省员工成本相关。
在一项随机、非盲试验中，瑞芬太尼与急性脑损伤或接受神经外科手术的ICU机械通气患者的快速、可预计的镇静相关。与联用芬太尼或吗啡的接受以安眠药为基础的镇静方案的患者相比，使用瑞芬太尼行镇痛为基础的镇静的患者，神经学评估期间内患者间变异度明显更少。使用瑞芬太尼的接受机械通气的患者，其拔管明显早于接受基于吗啡的方案的患者。在一项回顾性研究中，接受l颅脑手术的ICU机械通气患者中，使用瑞芬太尼加丙泊酚的拔管时间和ICU出科时间也明显短于使用芬太尼加咪达唑仑的患者。
在3-16岁的脊柱整形手术后接受机械通气的儿科患者中，瑞芬太尼提供了与芬太尼相似的镇痛为基础的镇静。瑞芬太尼在机械通气的新生儿中也有疗效。
在ICU严重烧伤患者换药期间，瑞芬太尼提供充分镇痛，静脉输注瑞芬太尼可有效减少使用舒芬太尼镇静的ICU术后机械通气患者在气管内吸痰时的应激。
耐受性
瑞芬太尼在接受机械通气的ICU患者中通常耐受良好。接受瑞芬太尼时最常发生的不良事件与它的μ-阿片受体激动特性有关（如心动过缓、低血压）。
在接受短期机械通气达≈3天的ICU患者中，瑞芬太尼的耐受性通常与芬太尼或吗啡类似。就经历药物相关不良反应的患者比例而言，接受瑞芬太尼和吗啡（22%对比16%），或者接受瑞芬太尼和芬太尼（23%对比17%）没有显著差异。此外，接受瑞芬太尼和芬太尼的患者在低血压、恶心、发热或者呕吐的发生率没有显著差异。
在机械通气达10天的重症患者中，11%受试者和8%接受对比方案（咪达唑仑和芬太尼或吗啡）的患者发生药物相关不良反应。接受瑞芬太尼最常发生的不良事件（≥5%患者患者，不一定为药物相关）包括低血压、房颤和呕吐。两个治疗组均未出现肌肉僵硬。
瑞芬太尼在接受机械通气的ICU儿科患者中通常也耐受良好。
1、引言
大多数入住ICU的患者在住院期间的某个时间段需要接受镇痛和镇静治疗。不充分或者不恰当地使用镇静或镇痛可能导致不必要的疼痛、睡眠障碍和焦虑，并且可能加重意识模糊和谵妄。
因此，ICU医师的主要挑战之一是提供和保持患者舒适。ICU内患者和疾病谱的广泛，要求个体化治疗方法，考虑到个体间变异和疾病导致的不同药物的药效动力学和药代动力学的改变。
阿片类药物是一种大手术后和危重患者中常用的镇痛剂。瑞芬太尼是一个选择性、超短效μ-阿片受体激动剂。辅助静脉输注瑞芬太尼在全身麻醉中的有效性和耐受性已在许多接受外科手术的患者中得到了充分证明。这篇文章回顾ICU中接受镇静和镇痛的患者，静脉输注瑞芬太尼的效果，主要