背景
_严重急性呼吸综合症冠状病*2（SARS-CoV-2）是一种新型的冠状病*，于年出现，并导致了年冠状病*病（COVID-19）的流行[1,2]。
SARS-CoV-2具有高度传染性。它与其他呼吸道病*的不同之处在于人与人之间的传播似乎在个体出现症状之前约2至10天发生[2-4]。该病*通过呼吸道分泌物在人与人之间传播。咳嗽，打喷嚏或流鼻涕引起的液体颗粒会沉降在被感染者两米以内的物体表面上。SARS-CoV-2在坚硬的表面上至少可以存活24小时，而在柔软的表面上最多可以存活8小时[5]。病*通过人类的手接触受病*污染的表面，再通过接触到其嘴，鼻子或眼睛，而传染给另一个人。在打喷嚏或咳嗽过程中产生的气溶胶感染的微粒在空气中可存活至少三个小时[5]。然后，这些SARS-CoV-2通过悬浮在空气中的颗粒可以被另一人吸入或降落在眼睛的粘膜上而导致感染。
COVID-19患者可能会出现流感和呼吸道感染的症状，表现为发烧（89％），咳嗽（68％），疲劳（38％），痰液产生（34％）和/或呼吸急促（19％）[4]。疾病严重程度的范国从无症状感染，轻度上呼吸道疾病，严重的病*性肺炎伴呼吸衰竭和/或死亡。当前的报告估计有80％的病例是无症状或轻度的;15％的病例是严重的（感染后需要氧疗）;5％的病例是危重的，需要呼吸机和生命支持[2]。
初步报告表明，胸部X光片可能在COVID-19中具有诊断局限性[6]。临床医护人员需要了解肺部CT扫描所见，这些发现通常包括多处斑驳和毛玻璃样阴影[7]。床边的肺部超声检查，发现了B线的多叶分布和弥漫性肺损伤[8]。
目前，该疾病死亡率为3％至5％，较新的报告总死亡率高达9％，而流感的死亡率约为0.1％[2]。重症监护病房（ICU）的入住率约为5％[4]。入院的患者中有一半（42％）需要氧疗[4]。根据最新报道的数据，那些需要住院和/或监护病房支持的发生严重COVID-19疾病的风险最高的人是年龄较大的男性，且至少有一种合并症，疾病评分的严重程度较高（通过SOFA评分量），还存在D-二聚体水平升高和/或淋巴细胞减少[2,4,9-11]。
_目的
_本文旨在为物理治疗师和急性医疗机构提供有关物理治疗在管理已确诊和/或疑似COVID-19的住院患者中的潜在角色的信息。
在基层医疗机构中工作的物理治疗师也有可能对确诊和/或疑似COVID-19的入院患者的治疗有作用。物理治疗是世界范围内的成熟职业。在澳大利亚和其他国家，物理治疗师经常在急性期病房和ICU工作。尤其是，心肺物理治疗专注于急性和慢性呼吸道疾病的管理，意图改善急性疾病后的身体恢复。
物理治疗可能对COVID-19患者的呼吸治疗和身体康复有所助益。尽管咳痰这症状在COVID-19的患者在并不多见（34％）[4]，但如果COVID-19患者存在大量气道分泌物且无法独立完成分泌物的清除，则其可能需要进行物理治疗干预。物理治疗干预可以根据具体情况进行评估，并根据临床指征来进行管理。高危患者也可从中受益。譬如，存在其他合并症的患者可能存在气道分泌物过多或咳嗽效能下降的问题（例如神经肌肉疾病，呼吸系统疾病，囊性纤维化等）。在ICU中工作的物理治疗师还可为存在气道分泌物清除障的机械通气患者提供气道廓清技术。此外，他们可以协助对COVID-19相关的严重呼吸衰竭患者进行体位摆放，包括使月俯卧位来优化患者的氧合等[12]。
对于入住ICU的COVID-19患者，由于其接受了包括长时间的肺保护性通气、镇静剂和神经肌肉阻滞剂的使用在内的强化医疗支持，其往往存在较高的发生ICU获得性衰弱（ICU-AW）的风险[13]。这可能会使他们的残疾率和死亡率增加[14]。因此，为了限制ICU-AW的严重程度并促进患者的功能快速恢复，在ARDS急性期之后的早期康复是十分必要的。物理治疗将在为COVID-19相关严重病症后的幸存者提供运动、活动和康复干预这一方面发挥作用，以实现尽快的功能恢复和重返家庭。
_范围
_本文主要针对成人急性期院内。
针对物理治疗师的建议将在后文中阐述，这些建议着重于针对本指南中的一些特定的健康问题：
第1部分：物理治疗人力规划和包括对物理治疗适应证的筛査在内的准备。
第2部分：物理治疗干预包括呼吸管理，运动和康复在内的物理治疗的实践，以及个人防护设备的要求。
众所周知，物理治疗的方法与实践在世界范围内有所不同。在使用本指南时，应考虑到当地的实际情况来选择物理治疗实践的范围。
_指南方法与准则共识
_该指南是由许多国际心肺物理治疗专家共同探讨，以较快的速度完成的一份COVID-19物理治疗管理的临床实践指南。我们的指南小组于年3月20日（星期五）上午10:00（澳大利亚东部标准时间）召开了第一次会议，讨论了全球对于COVID-19急性期照护相关的物理治疗指南的迫切需求。我们迅速将工作重点放在为急性照护环境中工作的物理治疗师制定具体指导之上。
为了保证工作效率，我们需要务实且透明的报告机制。因此，我们使用了AGREEⅡ框架[15]来指导我们工作的进行。我们根据GRADEAdolopment程序[16]和"证据支持决策”框架[17]来对我们的行动进行建模，以提出建议和完成决策。我们的专长包括ICU和急性住院物理治疗（全部作者），重症监护病房的康复干预（全部作者），物理治疗管理（PT，IB，RG，AJ，RM，ShP），系统评价（PT，CB，CG，RG，CH，MK，SP，ShP，LV），指南方法（PT，IB，RG，CH，MK，RM，ShP，LV）和流行病学（CH，MK）。我们使用世界卫生组织（WHO）提供的表格事先记录了所有利盖冲突。
截止到年3月21日，通过网页搜索和个人提供的文件等方式，我们查阅了来自国际机构（如WHO）、专业重症监护协会和团体（例如澳大利亚和新西兰的重症监护协会、重症监护协会/欧洲重症监护医学学会）、专业物理治疗师协会等机构的现有的关于COVID19危重症患者的管理指南。这些指南连同其作者小组的专家意见一起参与了我们的指南共识的制定。
考虑到指南的时间敏感性，我们决定首先制定一份共识指南。我们认为，只有达成70％以上的同意，オ能将一个观点作为建议提出。在年3月20日星期五，主要作者（PT）向所有指南小组成员分发了建议草案。所有指南小组成员均独立地向主要作者返回了评论。之后，主要作者（PT）整理了所有评论以供进步的讨论。我们在年3月22日（星期日）上午10:00（澳大利亚东部标准时间）的电话会议中讨论了所有指南建议。
共14人参加了指南的制作过程。我们共提出了66条建议，所有建议的同意率均超过70％。进一步的讨论则集中在提供措辞的清晰度和/或减少语义重复的出现。
我们已在寻求物理治疗学会，专业物理治疗团体和世界物理治疗师联盟（WCPT）认可我们的指南。我们已在年3月23日（澳大利亚东部标准时间）向这些团体分发了我们的指南，并寻求认可。当确认认可后，我们将更新指南的签注。
_本指南的优势
_我们的指南具有多个优势。首先，我们响应全球物理治疗师在急性期照护对临床指南的迫切需求。其次，我们的指南以大量与COVID-19相关的临床实践指南为基础-这些指南来自一系列备受推崇的组织、国家物理治疗组织以及经过同行评审的最新研究；我们还公开透明地报告了我们的证据来源。同时，我们还包括一个在ICU和病房进行康复干预这一方面拥有丰富的临床经验的国际物理治疗师小组。此外，我们还是学术经验丰富的物理治疗师，在对严格的系统评价、COVID-19相关（包括前瞻性队列研究和国际多中心试验）的物理治疗管理临床研究以及临床实践指南的领导、制作和实践方面具有丰富的经验。我们已在寻求国际物理治疗组织机构的认可。
_本指南的局限性
_我们的指南也存在局限性。鉴于COVD-19疫情的发展，随着我们进一步了解该疾病的自然史，相对应的临床指导也可能会发生变化。我们的建议是根据当前对重症患者的治疗以及重症幸存者的长期结果所表现出的最佳证据来给出的。其次，我们的指南制定小组中并未将患者包括在内。此外，虽然我们的指南适用于急性护理环境中的物理治疗干预措施，但还需要对幸存者进行长期随访。
_第1部分：物理治疗人力规划和准备建议COVID-19的疫情对全世界的医疗资源提出了很高的要求。表1列出了一些建议，以帮助物理治疗从业人员来计划和响应这一需求。表2和表3提供了物理治疗师应为确诊或疑似COVID-19中的哪些患者提供治疗的建议。表4提供了当遭遇从0级（正常运转）到4级（大规模紧急事件）事件的ICU物理治疗资源规划的示例。在参考此资源规划示例时，应考虑当地的事态、资源和专业水平进行相应的调整。
表1物理治疗人力规划与准备建议表2物理治疗师为谁提供治疗？表3关于COVID-19物理治疗的筛查建议表4ICU物理治疗资源安排计划示例点击图片放大查看
COVID-19的医疗管理对物理治疗师而言，了解COVID-19患者的医疗管理是十分重要的。作为本指南的目的之一，我们总结了由一系列专业机构（见第6页）制作的医学指南中的一些建议。
气溶胶生成程序（AGP）会提高COVID-19病*经空气传播的风险。AGP包括如下程序：
插管
拔管
支气管镜
经鼻高流量氧疗
无创通气
气管切开术
插管前的心肺复苏[12,22]
与物理治疗治疗技术有关的其他AGP将在下面概述。
经鼻高流量氧疔（HFNO）：HFNO是被建议用于改善COVD-19患者的缺氧治疗期间，工作人员必须穿着合格的空气传播个人防护设备[12]。
HFNO（例如流速为40-60Lmin）存在一个较小的产生气溶胶的风险。当使用合格的个人防护设备和其他感染控制预防措范时，工作人员道受空气传播的风险很低[23]。负压室对于接受HFNO治疗的患者则更为合适[12]。
呼吸支持如HFNO治疗应仅限于负压隔离室的患者。将流速限制为不超过30L/min可能会减少潜在的病*传播风险。
无创通气（NIV）：不建议常规使用NIV[12]，因为目前低氧性呼吸衰竭COVID-19患者的经验表明其相关的失败率很高。如果使用，例如用于COPD或拔管后患者，则必须严格使用空气传播个人防护设备[12]。
氧疗：氧疗的目标会因患者的病情而异。
对于出现严重呼吸窘迫，低氧血症或休克的患者，目标是SpO2＞94％[23]
一旦患者病情稳定，未怀孕的成年人的目标是＞90％[24]，孕如的目标是＞92-95%[23]
在患有COVID-19和急性低氧血症性呼吸衰竭的成人中，SpO2的目标不应维持在96％以上[22]
雾化：不建议使用雾化的药物（例如沙丁胺醇，生理盐水）治疗未插管的COVID-19患者，因为这会增加气溶胶的产生和将感染传播给附近医护人员的风险。
可能的话，最好使用计量吸入器/储雾器[12]。如果需要使用雾化，请参考当地的指南获取建议，以尽量减少气溶胶的发生。例如，使用带有病*过滤器的Pari射流雾化器。
应尽量避免使用雾化、NIV、HFNO和肺活量测定仪。如果必须使用则应征求高级医务人员的同意[20]。如果认为必要，则应采取负压空气传播防护措施。
对于入住ICU的患者，可以采用下方总结的额外策略。随着敏锐度增加，由于危重疾病本身的性质、较高的病*载量和AGP的性能，病*以气溶胶方式扩散到医疗环境中的风险增加。建议所有进入ICU治疗COVID-19患者的工作人员使用穿戴防护空气传播的个人防护设备和预防措施[12]。
插管和机械通气：对于缺氧、高碳酸血症、酸中*、呼吸疲劳、血流动力学不稳定或精神状态变差的患者，应酌情考虑早期有创机楲通气[12]。
一旦患者使用封闭的呼吸机回路插管，气溶胶传播的风险就降低了[12]。
肺复张技术：虽然目前的证据不支持肺复张技术在非COVID-19急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的常规使用，但可以根据COVID-19患者的具体情况进行考虑[12]。
俯卧位通气：来自管理大量ARDS相关COVID-19危重症患者的国际中心的传闻报道表明，俯卧通气是机械通气患者的有效策略[12]。
对于COVID-1及严重ARDS的成年患者，建议每天进行12-16小时的俯卧位通气[22,23]。为了预防并发症。其需要足够的人力资源和专业知识来安全地进行。已知的并发症包括受压区域和气道的并发症。
支气管镜检查：支气管镜检查有产生气溶胶传播感染的显著风险。临床上认为COVID-19患者对该检查的使用率较低，除非有其他适应症（如疑似非典型病例/机会性重复感染或免疫抑制），否则强烈建议避免该操作[12]。
吸痰：建议使用闭式内吸痰导管[12]。
痰液标本：在使用机械通气的患者中，使用气管抽吸标本来诊断COVID-19是足够的，通常不需要使用支气管肺泡灌洗术（BAL）[12]。
应避免患者与呼吸机管路断开的情况出现，以防止肺萎陷和气溶胶传播的发生。如有必要，应夹紧气管导管，并关闭呼吸机（以防止产生气溶胶）。
气管切开术：对于合适的患者可考虑早期气管切开术，以方便护理和促进呼吸机脱机。有报告显示，一些患者由于ARDS而导致住院时长增加以及康复的延迟。
然而，对COVID-19患者在接受支气管镜引导下经皮气管切开术时，由于气溶胶的产生，对医护人员存在很大的职业暴露风险。尽管感染的风险并没有被消除，但手术气管切开可能是一种比较安全的选择。对于存在进展性多器官衰和/或脓*症患者进行气管切开的收益需要与此类COVID-19感染者的高死亡率进行权衡[12]。
第2部分：提供物理治疗干预措施的建议，包括个人防护要求物理治疗管理原则-呼吸管理：
物理治疗引导的呼吸干预措施（或胸部物理治疗）的示例，包括：
气道清洁技术。例如，体位摆放，主动循环呼吸技术，徒手和/或呼吸机过度通气，叩拍和振动，呼气正压治疗（PEP），机械吸气-呼气装置（辅助排痰机）
无创通气（NIV）和间断式正压呼吸（IPPB）。例如，IPPB可用于肋骨骨折患者，NIV可应用于气道清洁技术的一部分，或呼吸衰竭管理，或运动训练期间。
促进分泌物清除的技术。例如，辅助或刺激咳嗽的技术，和气道抽吸。
运动处方和活动。
物理治疗师在气管切开患者的综合管理中也起着不可或缺的作用。
鉴于呼吸物理治疗的干预措施带有产生气溶胶的风险，在处理COVID-19的患者时，应加以特别的考虑。表5概述了为COVID-19患者提供呼吸管理的建议。
表5呼吸物理治疗干预的建议物理治疗管理原则-松动活动、运动和康复干预：
物理治疗师负责的骨骼肌肉系统、神经系统和心肺系统康复工作的任务包括：
被动、主动助力、主动或抗阻的悬挂关节活动范围训练，以维持和改善关节结构、关节活动范围和肌肉的力量
松动性活动和康复（例如:床上活动、离床坐起、坐位平衡、坐到站、步行、起立床、站立悬吊辅助、上下肢功率计、运动计划）
表6列出为COVID-19患者实施这些活动的建议
表6物理治疗中松动活动、运动和康复措施的建议个人防护设备注意事项物理治疗师必须了解预防COVID-19传播的措施。表7对此提供了建议。
对于疑似或确诊的COVID-19患者，要使用避免飞沫或空气传播的预防措施[12]。此外，他们将被隔离。医院通常能够在专用隔离病房内隔离有飞沫或空气传播的患者。然而，在澳大利亚和新西兰，负压舱和/或负压房间的数量有限[12]，因此，COVID-19患者可能无法在专用房间内隔离，因为入院的患者数量巨大。
物医院内不同类型的隔离病房。S类房间（标准单人间，无负压能力），可隔离能够通过飞沫或接触途径传播的患者[12]；N类房间（单负压隔离房间），用于隔离可通过空气传播的患者[12]。优先将确诊和/或疑似COVID-19的患者隔离在N类房间[12]。如果这是不可能的，那么S类房间应该有一个明确指定的区域用于个人防护用品的穿脱[12]。如果所有的N类和S类房间都住满了，那么也应该让COVID-19医院内非COVID-19的患者分开[12]。在一个开放的ICU或病房中有一个或多个COVID-19患者的区域，建议整个区城的工作人员使用空气传播的个人防护设备预防措范[12]。表7描述了在ICU内如何从专用隔离室到开放的隔离措施演变。
表7物理治疗师进行个人防护的建议参考文献：（略）
来源：ThomasP，BaldwinC,BissettB,BodenI,GosselinkR,GrangerCL,HodgsonC,JonesAYM,KhoME,MosesR,NtoumenopoulosG,ParrySM,PatmanS,vanderLeeL():PhysiotherapymanagementforCOVID-19intheacutehospitalsetting.Re