ICU镇静的十条建议
解决重症患者的疼痛，焦虑，悲痛，失眠是极其重要的，但考虑到疾病严重程度和生命支持技术其可能充满挑战性。理想情况下，患者应该能够沟通他们的症状和严重程度，以便临床医生可以依据适当的症状为基础进行非药物和药物治疗。对于重症患者镇静的管理，我们提出十条建议，旨在优化病人的舒适度，同时避免过度镇静。
1.优先考虑疼痛评估和疼痛管理
疼痛是悲痛和激惹的强烈推动力。疼痛控制应该成为重症患者治疗的首要任务。有效的镇痛将去除或减少镇静，并可能减弱疼痛引起的交感神经过载所致的代谢和心血管负荷。先发制人的多模式镇痛可以增强镇痛疗效，降低阿片类药物的需要量，并可减少阿片类药物依赖。
2.气管插管后尽快使患者清醒、可互动
深度镇静与延迟拔管和增加死亡风险相关，特别是在机械通气开始后首个48小时内。在插管后很快保持患者清醒，冷静和互动及初始稳定应该是治疗目标。激惹可能是浅镇静的一个挑战性的结果;辅药如非典型抗精神病药或可乐定可能是有用的。当需要时，短效和易滴定的镇静剂，如丙泊酚或右美托咪定可能有助于实现患者清醒、互动。
3.多模式症状为基础的管理：对于不同的症状使用适当的非药物和药物干预
疼痛，焦虑和失眠是常见的，也是引起患者及家属极大困扰的原因。理想情况是一个能沟通症状的清醒患者，临床医生可以提供其安慰，如果需要的话，用适当的药物来治疗具体症状。没有药物可解决所有问题，因此几种药物（即：止痛药，抗焦虑药，安眠药等）组合可能是必需的。药物制剂往往是疼痛及焦虑管理必需的，通过多方面的非药物干预他们的使用可能会减少和增强疗效（如图）。
4.当必须深镇静时，尽快降阶梯
一些重症患者需要深镇静以方便实施具体的干预措施，如颅内压管理，俯卧位，神经肌肉阻滞，和机械通气控制。深镇静需求应该经常评估，至少每天进行。一旦显示深镇静需要已经解决，药物应该迅速减少和停止。
5.对于接受阿片类药物/镇静剂的患者，使用已验证的工具和明确的目标
以患者为中心的治疗依赖于使用已验证工具对疼痛，镇静和谵妄定期评估。至少每个班次，医疗团队应重新评估并制定镇静目标水平。有几个已验证的和可靠的镇静评估工具，包括RASS和SAS。病人的自我报告是最好的疼痛评估;对于无法交流的患者，CPOT是有效和可靠的。在多数情况下，理想状态是患者清醒和合作的，反映为RASS0或-1或SAS3-4。
6.对于患者舒适和参与使用非药物干预措施
危重症幸存者经常陈述在ICU期间可闻及噪音，定向障碍，缺乏隐私，并存在睡眠剥夺。这些应激源产生不适，焦虑，并可能引起谵妄。非药物措施成本相对较低，且安全，可能会降低患者和家属的焦虑和压力。自然光照射以及白天的刺激环境;一个安静和夜晚的黑暗环境可以有助于维护昼夜节律。无眩光的LED照明可能通过褪黑素抑制以促进维持昼夜节律。安慰，谈话，音乐，家庭存在，放松疗法和个人纪念品，可能使其镇静。及早清除管道，开始肠内营养，活动也可提高患者的舒适度。
7.避免苯二氮卓类药物使用，特别是输注
与非苯二氮卓类镇静药相比，苯二氮卓类策略与更长时间的机械通气和ICU住院相关。一个大的倾向匹配的人群中连续苯二氮卓类输注与丙泊酚相比，与更高的死亡率有关。虽然避免苯二氮卓类药使用是普遍推荐，一些特殊适应症仍需其使用，包括缓解，癫痫发作，程序性遗忘症和酒精戒断。
8.明确医源性苯二氮卓类和阿片类戒断症状
长期使用这些药物治疗导致生理依赖性，迅速减少或突然中止可以促使医源性戒断综合征，这可能与不良后果，包括躁动，谵妄和机械通气使用延长。对于危重症患儿有已确定的阿片类药物戒断量表;然而，成人的量表是缺乏的。留意缓慢减少肠胃外阿片类药物和苯二氮卓类药物，与肠内药物桥接，并对症状进行监测，可能会防止戒断综合征。辅药如美沙酮和α-2激动剂可能对戒断症状有用。
9.尽快取出导管（血管，胃，尿），尽可能避免身体受限（PR）
去除不必要的导管可改善病人的舒适度，可能减少激惹，并有利于活动。PR的使用应该避免或最小化，因为它引起病人伤害，增加激惹及患者和家属心理上悲痛，可能不会防止意外的设备移除。对于激惹患者，考虑非药物和药物作为PR的替代。如果使用PR，频繁和规律评估持续需求和辅助管理是必不可少的。
10.注意夜间镇静
几项研究表明，机械通气患者在夜间接受更高剂量的阿片类药物和苯二氮卓类药物；更高的夜间剂量与未能通过自主呼吸试验以及延迟拔管有关。镇静最小化应该是夜间和白天一样的目标，为了促进睡眠的目的晚上不应该增加镇静。除非药物措施外褪黑素或非苯二氮卓类安眠药考虑可以促进睡眠。
结论
重症专家的首要任务是保持患者的舒适度，与此同时保持患者清醒和互动，以便他们可以参与治疗。避免过度镇静与机械通气持续时间和ICU停留时间减少有关，可能降低死亡率。随着患者、家属和跨职业团队的参与，可以实现以患者指导为依据的基于症状的舒适化管理。
原文请参阅IntensiveCareMed.DOI10./s---9
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