长期机械通气患者，早期气管切开，你支持吗？用这个问题开头无疑就像讨论先有蛋还是先有鸡？这个问题在重症医学领域已经存在若干年了，但是依旧没有结论！气管切开真的好吗？真的能减少呼吸机相关性肺炎的发生吗？我们看一下两方的观点：
支持方：
气管切开能使口腔护理和痰液引流变得方便，减少误吸的发生，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生率。
反对方：
气管切开破坏了气道的自然结构，减弱了气道的保护作用和咳嗽反射，而在ICU，频繁的侵入性操作会使气管切开的好处被抵消。
比如：呼吸机相关性肺炎的发生率，并不会受气管切开术的本身或者其时间所影响，气管切开对呼吸机相关性肺炎的发生和过程的影响并不大。
大家的结论并不一致！作为临床小一线，我们要思考以下3个问题：什么人群需要接受气管切开术并从中获益？气管切开有哪些优势？何时实施气管切开术？
一、什么人群需要接受气管切开术？
机械通气患者的越来越多，气管切开术的指征也越来越宽泛，尤其是自引入床旁经皮气管切开术以来，近1/3长期机械通气患者接受了气管切开术。年中华医学会重症医学分会的机械通气临床应用指南中推荐：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。
二、气管切开有哪些优势？
气管切开比长期持续气管插管能减少患者的不适感。经历过气管插管的患者，在气管插管时有焦虑恐怖的体验。最主要的原因是不能有效交流。而气管切开能让患者通过较为清楚的言语进行交流，有效地降低了焦虑感，增加自我控制感。
除此之外，就是那些显而易见的优点：
1、减少死腔容积，降低气道阻力
2、充分吸引气道内分泌物；
3、方便护理；
4、提高患者舒适性；
5、减少镇静剂的应用；
6、降低喉部溃疡的发生；
7、有利于营养支持。
三、何时实施气管切开术？
气管切开本身与预后之间有着众多的影响因素(如疾病的严重程度等)，并且目前的研究多是专科ICU患者，因此这个问题上目前仍未有统一意见！大家可以看一下不同的文献报道：
1、年美国呼吸疾病指导委员会推荐：对于留置经喉气管导管超过21d的患者应该施行气管切开术。
2、年美国重症医学协会制定的指南推荐：机械通气后初始病情稳定后，对于预期需长期机械通气超过14d的患者应当考虑气管切开。
3、欧洲的调查显示，机械通气患者气管切开术多数是在7～15d进行，其次是在第1周（7d）和第3周（15～21d）。
四、关于人工气道的建立
年：美国呼吸疾病指导委员会建议：气管插管仅用于预计机械通气时间少于10d的患者，如果超过21d以上，可考虑行气管切开。
年：欧洲呼吸协会与年美国呼吸疾病指导委员会的共识一致。因此，对于长期昏迷、长时间机械通气的重症患者，气管切开可增加患者的舒适度便于进食和护理，减少镇静剂的用量及时间，降低患者气道阻力，有利于缩短机械通气和住院时间。
年：我国的meta分析结果显示：早期气管切开可降低长期机械通气患者的病死率，但对肺炎发生率、机械通气时间和ICU住院时间无明显改善。
年：最新发表的显示，对于需较长时间机械通气的重症脑血管病患者，与晚期气管切开相比，早期实施气管切开可减少NICU住院时长，总住院时长，镇静药、呼吸机以及抗生素使用时长，且肺炎发生率更低，拔管时间较早；但对住院期间病死率和神经功能方面无明显改善。
目前已经证实，ICU患者中气管插管时间长短与机械通气时间及住ICU时间密切相关。插管患者耐受性较差，活动受限，需大量镇痛镇静药物维持治疗。
患者进行早期气管切开后不适感较轻，有助于更好地判断意识，保持咳嗽反射，减少呼吸道死腔，提高动脉血氧饱和度，便于气道管理，从而可能更好地控制感染，尽早脱机转出ICU治疗。
晚期气管切开患者，气管插管时间相应延长，口咽通气道损伤感染机率增加，也加大了脱机失败的风险，机械通气及人住ICU时间也明显延长，呼吸机相关肺炎发生率明显增加。
虽然对于气管切开的时机问题，目前并无定论及可靠性指南，气管切开本身可能通过改善呼吸力学（如减少通气死腔、降低气道阻力、减少呼吸做功）、改善患者舒适度、减少镇静药物的使用等多方面让患者更早的撤离呼吸机。
各位医务人员，对于长期机械通气患者，进行早期气管切开这个话题，您又是怎么看待的呢？欢迎在留言区积极讨论。
参考文献：
[1]刘慧权,张建宁,尹悦,等.重症脑血管病患者气管切开选择时机的探讨[J].中华神经外科杂志,(1),68-71.
[2]单亮,山峰,杜春艳,等.应充分
