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对骨骼造成损害的十五大类药物。
在以前的推文中，介绍了华法林所致的骨质疏松，后台有小伙伴留言除了华法林，还有哪些药物可导致骨质疏松呢？药物性骨丢失（DruginducedBoneLoss）常会被我们忽略。除了熟知的糖皮质激素是导致骨质疏松症的主要原因，一些其他药物也可能对骨骼造成损害。
01.糖皮质激素
糖皮质激素治疗是导致药物性骨质疏松的主要原因。使用糖皮质激素可引起明显的骨丢失风险，在用药的最初几个月表现尤为明显。对于老年男性、绝经后女性、低体质数，有跌倒、骨折或吸烟史的人群，使用糖皮质激素的骨折发生率增加。一般来讲，使用2.5～7.5mg/d的泼尼松或等效治疗时，即可出现骨折风险上升。每天服用7.5mg以上强的松的患者骨折风险增加5倍，至少3个月内，每天服用10mg以上强的松的患者骨折风险增加7倍至17倍。因此，所有接受糖皮质激素治疗（任意剂量，且预期疗程23个月）的患者都应通过膳食和/或补充剂维持～mg/d的总钙摄入量及～U/d的维生素D摄入量。
02.芳香酶抑制剂
芳香化酶抑制剂能降低循环中的雌激素浓度，从而会增加骨的流失，降低骨密度，以及增加骨折的风险。
芳香化酶抑制剂有两类，一类是非甾体类如阿那曲唑、来曲唑；另一类是甾体类药物如依美西坦。
研究发现，在骨密度T值小于-2.0的乳腺癌患者中，仍能采用芳香化酶抑制剂治疗，建议同时补充钙剂+维生素D，定期评估骨折风险，在医生指导下使用唑来膦酸、双膦酸盐等药物，对骨骼有保护作用。
03.促性腺激素释放激素激动剂
性腺激素对骨骼有强大的作用。在青春期，性腺激素的增加刺激成骨细胞的活动，导致骨密度显著增加。接受促性腺激素释放激素激动剂（如戈那瑞林，戈舍瑞林）治疗的人群，药物会抑制雌激素水平，骨吸收增加并导致快速的骨质流失。
接受促性腺激素释放激素激动剂治疗的绝经前妇女中，唑来膦酸可用于防止骨丢失。
04.甲羟孕酮
小剂量（5~10mg/d）甲羟孕酮与雌激素联合使用不会影响雌激素预防骨丢失的能力。但如果利用其长效避孕（3个月注射一次），建议应用甲羟孕酮同时补充足够的钙和维生素D。此外，病人应该改变生活方式（多锻炼、戒烟、戒酒）。目前不建议使用双膦酸盐或其他药物。
05.抗雄激素药物
抗雄激素药物（如氟他胺、比卡鲁胺、尼鲁他胺）可引起骨质疏松和/或由于睾酮水平降低而造成的骨折风险。对于长期治疗的患者，建议补充钙和维生素D的摄入，必要时可口服阿仑膦酸盐或静脉注射唑来膦酸增加骨量。
06.抗癫痫药物
长期抗癫痫治疗与低骨密度和骨折增加相关。多数抗癫痫药（如苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、扑米酮）可增加P酶的活性，促使维生素D分解代谢为无活性代谢物，增加了骨钙动员和骨转换。目前建议使用抗癫痫药的患者补充钙和维生素D。
07.抗抑郁药
三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰）均和脆性骨折风险增加有关。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂以剂量依赖的方式加快绝经后女性骨质流失。对绝经后女性开具抗抑郁药的处方时应考虑到其可能增加骨质疏松症的风险。
08.华法林肝素
华法林：华法林可拮抗维生素K，使骨钙素的γ—羧化受抑制，未羧化的骨钙素不能有效地与钙结合，减少骨钙沉积，抑制骨矿化，导致骨质疏松症或骨折，对于老年患者的影响尤其明显。可是目前对于接受华法林治疗的患者，没有推荐的针对骨骼的特定治疗。
肝素：肝素一般用于手术后防止血栓形成，它可以减少骨的形成导致骨量丢失。通常短时间使用不会引起骨量的变化。某些妊娠期女性可能需长期使用肝素，这期间需注意钙质补充。
09.袢利尿剂
袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）常用于水肿、心力衰竭患者的症状改善。它通过抑制钠离子和氯离子的重吸收进而抑制钙离子的吸收，引起体内钠、钾、钙离子代谢失衡，造成钙流失过多。它引起的骨质疏松常累及全身，尤其是髓部等非脊柱部位。服用期间一旦有腿抽筋的情况要引起注意了。研究发现，适当补充钙（日摄入量mg）和维生素D可以降低骨折发生率。
10.抗病*类药物
利托那韦、茚地那韦等用于抗逆转录病*的感染。使用这类的患者发生骨质疏松的比例远高于未用药者，加之HIV感染者长期营养不良和慢性感染造成的细胞因子水平升高本身就可能引起骨质疏松。建议50岁以上有HIV感染的男性和女性定期筛查骨质疏松。
11.钙调神经磷酸酶抑制剂
钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司）诱导的移植患者骨丢失和脆性骨折取决于剂量和持续时间、基础疾病和年龄。骨质流失发生在使用的最初几个月，应尽早采取矫正治疗（如果T评分为-2.0或以下，则应补充钙和维生素D和双磷酸盐）。
12.胃黏膜保护剂
质子泵抑制剂（如奥美拉唑、雷贝拉唑等）和抗组胺药H2受体阻滞剂（如西米替丁）通过减少胃酸分泌而影响钙吸收。然而，一些难溶性钙（如碳酸钙）需要酸性环境才能达到最佳吸收。
老年人及绝经后女性若长期使用这两类药物，需增加饮食中的钙，也可以选择易吸收的枸椽酸钙代替碳酸钙。
13.化疗药物
一些特定的化疗药物对骨质也有损害，如长期大剂量使用甲氨喋呤可导致甲氨蝶呤骨病。异环磷酰胺可损害近端小管，从而导致代谢性酸中*、肾磷酸盐丢失、高钙尿症，严重者可导致低磷软骨病等在使用这类药物时，听从医生建议，注意随访血钙水平、定期评估骨营养水平。
14.左甲状腺素
甲状腺激素与生长激素有协同作用，可促进骨骼的生长发育。但过量用甲状腺激素会造成人体内的钙磷失衡，引起骨骼脱钙、骨吸收增加，进而导致骨质疏松。老年骨质疏松患者服用左甲状腺素需联合补充钙和维生素D，有骨折风险的患者需合用抗骨吸收药物治疗。
15.维生素A
维生素A摄入不足或者过量均可能增加骨折风险。过量的维生素A会抑制成骨细胞活性，刺激破骨细胞形成，导致骨质吸收加速和骨折。研究发现每日摄入超过μg维生素A的女性，髋部骨折风险增加至2倍。维生素A的常见食物来源包括：肝、牛奶、蛋*、*油和一些蔬菜水果；大量食用上述食物的人不应使用含维生素A的补充剂。
小结
由于药物特性、疾病本身、治疗周期、治疗剂量等因素对骨的影响也有差别。对于长期需要使用的、可能对骨质产生不良影响的药物，推荐联合补充钙和维生素D，然而抑制骨吸收药物（如双膦酸盐、地诺单抗、雷洛昔芬等）并不推荐用于需长期服用华法林、肝素、质子泵抑制剂、甲羟孕酮、袢利尿剂、抗抑郁抗癫痫药物的患者。医护人员应重新评估对药物的需求，尽可能使用最低剂量和最短持续时间。建议在使用对骨骼有潜在有害影响的药物时，特别是在高危患者中，改变生活方式、适当补钙、补充维生素D、适当监测骨骼状况并在必要时开始骨质疏松症治疗。
参考文献：
[1]刘琛，王育琴药源性骨质疏松的发病原因、致病药物及防治[J].药物不良反应杂志，.13(6):-
[2]
