哪家医院治愈白癜风 http://www.xftobacco.com/m/多黏菌素类抗菌药物于20世纪50年代末开始应用于临床，但由于其肾*性与神经*性明显，逐渐退出临床。近年来随着碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（carbapenem-resistanatorganisms，CRO）主要是碳青霉烯类耐药肠杆菌目类细菌（CRE）、鲍曼不动杆菌（CRAB）和铜绿假单胞菌（CRPA）的出现及流行，使临床医生陷入无抗菌药物可用的困境。目前替加环素、头孢他啶/阿维巴坦等药物出现了MIC逐年上升及对部分CRO无效的问题。面对严峻的耐药现状及有限的治疗药物选择，对几乎所有CRO均有疗效的多黏菌素类药物重新回归临床一线。
尽管多黏菌素类药物上市较早，但由于对其药效学、药代动力学相关研究不充分且缺乏高质量的临床随机对照实验，如何准确合理地使用多黏菌素类药物一直困扰着一线临床医生。为此，在参阅国内外对多黏菌素类药物的临床研究应用进展及相关指南共识基础上，我国感染领域多学科专家制定了《中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识》。今天，我们以九个问题的形式来解答临床上常见的多黏菌素类药物的应用问题。
问题1
国内外现有多黏菌素类抗菌药物及含量如何换算？
专家解答
目前国内外已上市注射用多黏菌素类药物有3种。注射用硫酸多黏菌素B，注射用多黏菌素E甲磺酸钠和注射用硫酸多黏菌素E。其中后者仅在我国临床应用。
多黏菌素类产品规范化名称
中文名称
英文名称
含量换算
注射用硫酸多黏菌素B
polymyxinBsulfate
1mg=1万U
注射用多黏菌素E甲磺酸钠
（又称黏菌素甲磺酸钠，是不具有抗菌活性的前体药物）
polymyxinBsodiummethanesulfonate/
Colistinsodiummethanesulfonate/
Colistimethatesodium（CMS）
万U≈80mgCMS≈33mgCBA（多黏菌素E基质）
注射用硫酸多黏菌素E
polymyxinEsulfate/Colistinsulfate
1mg≈2.27万U
问题2
多黏菌素类药物的药敏试验方法及药敏折点分别是？
专家解答
ISO-标准微量肉汤稀释法作为测定肠杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌属对黏菌素类药物体外敏感性的参考方法。在铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合群中多黏菌素E的MIC可预报多黏菌素B的MIC。同时，对于多黏菌素E，微量肉汤稀释法，多黏菌素E肉汤纸片洗脱法和多黏菌素E琼脂实验是可以相互替代的，但不适用于不动杆菌属。
菌种
抗菌药物
MIC折点（mg/L）
敏感(S)耐药(L)
肠杆菌目
多黏菌素B或多黏菌素E
≤2
≥4
铜绿假单胞菌
多黏菌素B或多黏菌素E
≤2
≥4
鲍曼不动杆菌
多黏菌素B或多黏菌素E
≤2
≥4
问题3
多黏菌素类药物临床应用的适应症有哪些？
专家解答
1.铜绿假单胞菌导致的泌尿系感染、肺部感染、脑膜炎、血流感染。
2.铜绿假单胞菌导致的局部感染和眼结膜感染。
3.对其敏感，且其他*性更低的抗菌药物治疗无效或禁忌时下列细菌所致的严重感染：不动杆菌属、气单胞菌属（尤其导致菌血症时）、大肠埃希菌（尤其泌尿系感染时）、肠杆菌属、克雷柏菌属（尤其导致菌血症时）、嗜麦芽窄食单胞菌、枸橼酸杆菌属。
4.肺部、皮肤软组织、眼、耳、关节感染等，特别是CRO引起的感染。
5.侵袭性感染优先选择多黏菌素B，下尿路感染优先选择多黏菌素E甲磺酸钠。问题4
多黏菌素类药物的用法与推荐剂量是？
专家解答
用法及推荐剂量（针对肾功能正常患者）
硫酸多黏菌素B
版HAP/VAP指南：2.5-3万U/kg/d，分2次静滴
国际共识指南：负荷剂量：2-2.5万U/kg；维持剂量：1.25-1.5万U/kg，q12h
*治疗合并脓*症或脓*症休克的危重患者，建议给予负荷剂量及较大维持剂量，但不建议单次剂量超过mg
硫酸多黏菌素E
-万U/d，分2-3次静滴
注射用多黏菌素E甲磺酸钠
国际共识指南：负荷剂量：0.5-1h内输注mgCBA（约万U）；维持剂量：-mgCBA（约-万U），q12h
*对于重症患者可以静脉给予负荷剂量
问题5
肾功能障碍患者及透析患者用法及推荐剂量是？
专家解答
用法及用量推荐（针对肾功能障碍患者）
注射用多黏菌素B：无需调整剂量
多黏菌素E甲磺酸钠
肌酐清除率
（ml/min）
剂量
（CBA，mg/d）
剂量
（万U/d）
0
3.95
5-10
4.40
10-20
4.85
20-30
5.30
30-40
5.90
40-50
6.65
50-60
7.40
60-70
8.35
70-80
9.00
80-90
10.30
90以上
10.90
针对血液净化患者，硫酸多黏菌素B无需调整剂量。多黏菌素E甲磺酸钠分布容积小，蛋白结合率低，在血液净化时可以通过弥散，对流等方式被清除。
血液净化方式
剂量
维持性血液透析
非透析日：mgCBA/d
透析日：mgCBA/d，透析后给药
*若血液透析时间长，应于透析后3/4h补充给药一次，剂量为40/50mgCBA/d
持续缓慢低效血液透析（SLED）
mgCBA/d
在此基线基础上，每进行1hSLED，剂量增加10%/h
连续性静脉-静脉血液透析滤过模式
mgCBA，q12h
问题6
多黏菌素类药物不良反应及临床对策有哪些？
专家解答
不良反应
评估
对策
肾*性
1.蛋白尿，管型尿，氮质血症，血肌酐升高
2.发生率：30-60%
3.多为轻症，停药后逐步恢复
4.相较于多黏菌素E甲磺酸钠，硫酸多黏菌素B急性肾损伤发生率相对较低
1.用药时不宜超过最大推荐剂量
2.建议进行治疗药物监测（TDM）
3.避免同时使用其他肾*性药物
神经*性
1.面部麻木，潮红，头晕及共济失调，嗜睡，外周感觉异常，呼吸暂停
2.发生率：小于7%
1.避免同时使用肌肉松弛药物，麻醉剂，镇静剂，激素，非甾体抗炎药
2.纠正低蛋白血症
皮肤色素沉着
1.头颈部皮肤颜色加深（升高3-6个色调），与日光照射无关
2.发生率：8%-15%
3.可能与药物暴露剂量高、时间长有关
/
药物相互作用
1.非去极化神经肌肉阻滞剂：阿库氯铵，泮库溴铵，筒箭*碱等
2.氨基糖苷类药物：阿米卡星，卷曲霉素，庆大霉素等
尽量避免合用，若不可避免，密切观察患者是否出现呼吸困难及暂停，备好机械通气设施
问题7
多黏菌素类药物血药浓度监测方法有哪些？
专家解答
血样采集
谷浓度：用药后第4剂或第5剂给药前采集
峰浓度：给药输注结束后采集
保存运输条件
多黏菌素B：低温（2-8℃）运输
多黏菌素E：采后立即置于冰浴，30min内于2-8℃条件下离心分离血浆，随后于干冰中（低温，约-80℃）运输
目标治疗药物浓度
多黏菌素B：
Css，avg：2-4mg/LAUCss，24h：50-mg/h/L
多黏菌素E：
Css，avg：2mg/LAUCss，24h：50mg/h/L
问题8
多黏菌素类药物局部应用？
专家解答
气道雾化吸入
适应症：疑似或确诊严重耐药革兰阴性菌感染的HAP或VAP患者，在静脉治疗基础上辅以雾化吸入治疗
剂量推荐：
多黏菌素B：
25-50万U溶于5ml蒸馏水，常规装置雾化，Bid。雾化前20min吸入β2受体激动剂多黏菌素E甲磺酸钠：
50-75mgCBA加入3-4ml生理盐水中振动网孔雾化器吸入，Bid/Tid
疗程：同静脉注射，建议14d
注：目前国内无吸入专用制剂，可应用静脉制剂替代。
脑室内或鞘内注射
适应症：CRO导致的颅内感染（脑室炎或脑膜炎），可在静脉应用的基础上联合脑内或鞘内注射
多黏菌素B：
5万U（5mg）/次，前3-4日，qd；随后隔日一次。
引流管注射时，夹管15-60min
多黏菌素E甲磺酸钠：
12.5万U（4.1mgCBA）/d
疗程：每天或隔天送脑脊液培养，脑脊液培养最后一次阳性10-14d停药。
问题9
多黏菌素类药物的单药与联合治疗？
专家解答
对于CRAB、CRPA、CRE等感染的治疗，临床显示单用的治疗失败率高，不推荐单独应用，通常采用两药或三药联合应用。总体原则为建议联合一种或多种对细菌敏感的药物，若无真正敏感的药物，在非敏感药物中选择相对折点MIC最低的药物。
CRE感染
MDR肺炎克雷伯菌所致HAP/VAP
多黏菌素E甲磺酸钠联合美罗培南（MIC32mg/L）明显降低病死率
多种原发灶的重症CRKP血流感染者
以多黏菌素E甲磺酸钠为基础的两药或三药联合方案病死率为22.1%，较单药治疗的病死率52.8%大幅提升
CRAB感染（主要是在清除病原体方面优势显著）
CRAB所致HAP/VAP及血流感染
多黏菌素E甲磺酸钠联合利福平/磷霉素/舒巴坦均有效
CRAB腹腔感染/尿路感染/皮肤软组织感染
多黏菌素E甲磺酸钠联合磷霉素
CRPA感染
CRAP所致肺部感染
吸入用多黏菌素E甲磺酸钠联合其他药物静脉给药，微生物结局优于单药治疗
参考文献
《中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识》中华结核和呼吸杂志,,44(4):-.
供稿
温菁
初审
邓阳
终审
李昕
鸣谢
“基地”所有成员
来源
湖南省感染性疾病合理用药临床医疗技术示范基地；医院药学部；长沙市抗菌药物临床药物应用研究所；长沙市抗感染药物工程技术研究中心
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