ICU患者大约10%存在ARDS，住院病死率大约在35%-46%之间。ICU常见的镇痛镇静指南的重点是早期康复和快速撤机，所以关键点在于镇痛为先的最小化镇静、预防谵妄以及加强沟通。但是，ARDS患者（特别是早期）可能需要深镇静甚至神经肌肉阻滞，因此严重ARDS患者很少出现在最小化镇静治疗策略的研究中。
接受神经肌肉阻滞剂治疗的患者(早期严重ARDS)：
ARDS或危重症患者有时需要神经肌肉阻滞剂(NMBAS)来优化机械通气(MV)，进行神经肌肉阻滞之前常需要进行深度镇静和记忆消除以及有效的止痛。虽然年的一项试验报告了接受NMBAS治疗的严重ARDS患者存活率提高，但随后的一项更大规模的试验并没有重复这些发现。因此，ARDS中神经肌肉阻滞剂的适应症仍存争议。神经肌肉阻滞剂被认为是对最严重的ARDS患者的一种抢救疗法。
接受NMBAS治疗的患者既不能使用疼痛评估的*金标准(即患者自我评估)，也不能使用行为测量方法，如BPS)和CPOT。目前正在探索评估瘫痪患者疼痛和镇静的新方法，包括单独使用心率变异性(即0-镇痛伤害指数[17])，或结合其他生理参数(比如0-痛觉水平指数)；瞳孔疼痛指数(1=无痛觉到9=高度痛觉)主要基于瞳孔大小的变化。这些新的疼痛指数需要进一步的验证。同样，对于无法沟通的瘫痪患者的焦虑评估也具有挑战性，目前仍没有工具可用于指导评估。
在使用NMBA之前，患者应接受足以缓解疼痛的静脉止痛药以及具有遗忘特性的镇静剂(比如异丙酚或苯二氮卓类药物，而不是右美托咪啶)以达到深度镇静的目的。并使用有效的评分工具进行评估，比如镇静SAS或RASS，镇痛BPS或CPOT。鉴于镇静中断的需要，每天至少暂停NMBA输注一次；停止使用NMBA药物后，可以减少或停止镇静。
不使用神经肌肉阻滞剂(NMBAS)的肺保护通气的一般镇痛/镇静策略：
接受肺保护性通气策略的患者镇痛/镇静的主要目标是提供舒适性和安全性，促进抢救干预，并保持患者与医护人员和家人的互动，以促进身体和认知的早期恢复。以患者为中心的多模式治疗方法，包括有效的早期镇痛、最佳镇静以及无谵妄的清醒状态，对ICU中的所有患者都是十分必要的，然而，目前还没有专门针对ARDS患者的前瞻性镇痛/镇静研究。
我们认为三级镇静深度策略可能有效。不鼓励硬性一刀切策略。相反，实现最佳镇静的原则目标应该为：
1.最小化镇静或不镇静，优先进行充足的镇痛以及必要的短效镇静。
2.可以短时间中度镇静(RASS?2/?3)，以克服在疼痛控制和呼吸机设置后的呼吸机不同步或不适现象。
3.使用有效的工具定期评估镇静水平，每天至少两次重新评估镇静目标水平。定期评估疼痛和精神错乱。
4.偶尔给予深度镇静(RASS?4/?5)。
5.任何情况下都应该首先考虑调整呼吸机和患者呼吸驱动力，以避免不必要的镇静以及深度镇静。
注意，三级镇静深度策略不应该严格按照ARDS的严重程度(即轻度、中度和重度)来应用，因为一些重度ARDS患者也可以耐受轻度镇静。
操作流程如下图：
一线用药：
二线用药：
加强护士的培训，让护士能否熟练的运用镇静镇静评分，并懂得如何调整镇痛镇静。
每日中断输注阿片类药物和/或镇静药物可以缩短机械通气持续时间，原因在于这样可以(1)促使重新评估镇静需求，(2)减少药物累积，(3)促进间歇/“按需”给药策略的转变。但是如果实施的是浅镇静策略，则每日停药策略不会进一步减少机械通气时间。但是每日停药策略可能会增加焦虑和自我拔管风险；持续用药策略则会延迟觉醒和认知的恢复。
ARDS患者的预后中，镇静剂的选择与给药策略同样重要。在一项接受机械通气ICU患者的随机对照试验中，与持续输注丙泊酚相比，间歇性使用劳拉西泮与更长的机械通气时间相关。
症状导向策略：镇痛为先，镇痛基础上的镇静：
在镇痛为先的基础上使用镇静剂，多种药物联合镇痛治疗。每种镇痛药存在不同的作用机制，使用不同的镇痛剂可以达到有益的效果，同时抑制每一种药物的不良反应。同时使用小剂量氯胺酮、对乙酰氨基酚和/或奈福泮等非阿片类药物，可以保护患者免受阿片类药物的副作用，如镇静、幻觉和阿片类痛觉过敏/依赖/戒断。仔细滴定镇痛药和舒缓的非药物干预(例如音乐或放松技术)有助于认知恢复。
药物的选择：
影响药物选择的患者的因素：
1.年龄：老年患者存在不同的药代动力学和药效学，药物清除率降低，对镇痛药、镇静药和抗精神病药物的敏感性增加。他们出现长时间机械通气、谵妄和死亡的风险增加。相比之下，年轻患者可能需要更高剂量的止痛药、镇静剂和辅助药物。他们发生谵妄的风险较低，对阿片类药物和苯二氮卓类药物的耐受性更强。
2.依赖性：长期使用阿片类药物和/或精神活性药物的ARDS患者可能需要更高剂量的阿片类药物和/或镇静剂。
3.器官功能障碍：急性、慢性器官功能障碍急性加重(如急性肾损伤、脓*性心肌病、急性肝功能障碍)会导致与老年人相似的药代动力学和药效学变化。
对于接受机械通气的成人患者，指南建议先进行镇痛，如果需要持续镇静，则使用丙泊酚或右美托咪啶，而不是咪达唑仑。但是指南纳入的研究也存在诸多不足。在对ARDS患者进行个体化止痛/镇静治疗时，应考虑不同药物之间的药理差异。
镇痛药：
阿片类药物具有快速起效、存在剂量依赖性和降低过度的呼吸驱动力，仍然是ARDS的主要止痛药。但是它们的副作用有：(1)免疫抑制，(2)药物积聚导致长时间的镇静和呼吸抑制，影响脱机，(3)48小时内的耐受性，(4)停药后的戒断问题，(5)长期使用后出现痛觉过敏和慢性疼痛综合征，(6)肠梗阻可能会导致腹内压增加和呼吸力学恶化。尽管非阿片类止痛药(如扑热息痛、氯胺酮和奈福泮)在ARDS中未得到严格评估，但以多模式镇痛使用，可以减少阿片类药物的用量及其副作用，也可以改善危重病人的疼痛控制。氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，可以在不影响呼吸驱动的情况下产生强烈的镇痛作用，使其成为ARDS患者准备机械通气撤机时的潜在替代药物（仍需进一步研究）。因氯胺酮存在解离麻醉作用，静脉输注≥1mg/kg/h可引起深度镇静，同时会增加出现一过性幻觉和高血压的风险。奈福泮的止痛效果与小剂量阿片类药物相当，不会影响呼吸动力或意识。定期使用扑热息痛(口服或静脉注射)将减少阿片类药物的用量，但是静脉注射可能会导致心动过速和低血压。
镇静药：
丙泊酚和咪达唑仑(两种GABA激动剂)可降低呼吸动力，引起免疫抑制，并能诱导深度镇静。丙泊酚优于咪达唑仑，因为它不会引起长时间的镇静和/或谵妄，更容易滴定，清除不依赖于肝肾功能。然而，丙泊酚可能导致高甘油三酯血症和丙泊酚相关输液综合征。右美托咪啶是一种α-2激动剂，既不会引起免疫抑制，也不会减少呼吸动力，与丙泊酚或咪达唑仑不同，它可以改善睡眠，并降低谵妄发生率。单独使用右美托咪啶不能达到非常深的镇静水平。
苯二氮卓类药物与谵妄发生有关。挥发性麻醉剂(如异氟醚、七氟醚)将导致由浅到深的镇静，即使在使用苯二氮卓类药物和阿片类药物难以镇静的患者中也是如此。一项单中心随机对照试验显示，与静脉注射丙泊酚或咪达唑仑相比，七氟醚的苏醒和拔管时间更短。
ARDS患者中，七氟醚与咪达唑仑相比，氧合情况更好，肺泡/全身炎症和肺上皮损伤更低。
适用于ARDS患者的镇痛/镇静方法：呼吸机管理优先策略：
ABCDEFBundle等镇痛/镇静策略已被大型多中心研究证实，可以促进快速康复和ICU转出：
[A)疼痛评估和管理；
觉醒和呼吸试验；
[C]选择最佳镇静剂(尽可能避免使用苯二氮类药物)，并滴定到尽可能浅的镇静水平；
[D]谵妄评估和管理；
[E]尽早活动；
[F]家人参与。
标准的镇痛优先策略、最大限度地减少呼吸机不同步以及呼吸驱动力的控制可以减少镇静药的使用。维持自主呼吸对ARDS患者可能是有益的。自主呼吸与尽早脱机和尽早离开ICU密切相关。然而，在支持自主呼吸的同时，也应该注意患者的过度用力呼吸，强烈的吸气努力会损伤横隔膜和肺。但是过度的镇痛/镇静又会导致横隔膜萎缩。
增加镇静药前先调整呼吸机属于一线治疗策略。对于ARDS患者，“呼吸驱动力控制”的“R”是ABCDEFBundle的有效补充，这可以通过优化呼吸机设置来实现。治疗高热和酸中*也可以降低呼吸驱动力。ABCDEF+R是ARDS患者镇静的新策略。
（新版用于排除机械通气调节故障的流程图。患者相关因素包括紧张(如疼痛、不适、焦虑、呼吸困难)和生理因素(如高热、酸中*、高碳酸血症)。ABG动脉血气，ACV辅助控制通气，APRV气道压力释放通气，ARDS急性呼吸窘迫综合征，PEEP呼气末正压，PSV压力支持通气，NMBA神经肌肉阻滞剂，RR呼吸频率。）
俯卧位患者的镇痛和镇静：
ARDS患者中，当PaO2/FiO2比值小于mmHg时推荐俯卧位，这已被证明可以提高患者的存活率。此时需进行深度镇痛和镇静甚至使用NMBAS。俯卧位机制包括改善气体交换、改善呼吸系统顺应性和肺保护。虽然NMBA在俯卧位使用的绝对必要性仍有待评估，但NMBA的使用有助于患者的翻身过程，并避免相关的气压伤(比如咳嗽和患者/呼吸机的不同步)。
ECMO患者的镇痛和镇静：
大多数关于危重病人镇静策略也适用于使用ECMO的病人。
新冠肺炎患者的镇痛和镇静：
新冠肺炎的早期经验表明，镇静方法发生了变化，出现了深度镇静的趋势，并重新开始使用苯二氮类药物。这是由于丙泊酚和芬太尼的短缺以及担心新冠肺炎出现的肺损伤可能不同，需要更积极的深度镇静通气策略。此外，躁动和自我拔管会导致新冠肺炎感染医护人员。
镇痛：
实施充分镇痛基础上的镇静，最常用的静脉注射阿片类药物包括氢化吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和吗啡，在肾损害的情况下应谨慎使用后者。阿片类节制药(如加巴喷丁、扑热息痛、奈福泮、利多卡因、卡马西平、可乐定、右美托咪啶和小剂量氯胺酮)可用于多模式镇痛。非甾体抗炎药在所有危重患者(有或没有ARDS)中都应极其谨慎地使用，因为在这一人群中，副作用的风险更高。局部和/或区域麻醉应在有适应症的情况下使用，特别是在创伤或手术后。
镇静：
镇静药物的选择取决于所需的镇静深度、遗忘效果的需求以及滴定的简易性。对于大多数机械通气患者，丙泊酚和右美托咪啶是理想的药物，咪达唑仑可作为二线替代药物。如果需要，也可以使用其他苯二氮类药物、氯胺酮、苯巴比妥、挥发性麻醉剂(例如七氟烷、异氟烷)或伽马-羟丁酸钠(GHB、伽马-OH)来达到深度镇静。当患者不需要深度镇静时，替代方案包括：治疗焦虑的小剂量间歇性苯二氮类药物(劳拉西泮、安定、氯硝西泮)、抗精神病药物(左旋丙嗪、洛沙平、氟哌啶醇、胞嘧啶、氯丙嗪和奎硫平)和可乐定。
肌松药：
顺式阿曲库铵、阿曲库铵或罗库溴铵的持续输注可用于重度或难治性缺氧的ARDS患者。增加镁的输注可以增强NMBA效应。维库溴铵是另一种可以考虑的药物，但在器官功能障碍时（特别是肾功能衰竭）会导致患者长期瘫痪。
整理by唐坤云南昆明
唐坤
