翻译:余愿孙圣文蒋文医师审阅:邹晓静教授
年指南VS年指南
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冠状动脉造影术
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指南：建议冠状动脉高风险的心脏骤停患者在恢复自主循环（ROSC）后紧急行冠脉造影术。
指南：非ST段抬高患者在院外ROSC后，如果急性冠状动脉闭塞的可能性很大(例如血流动力学改变或心电图异常)，应考虑紧急行冠脉造影术。
一项随机对照试验表明，院外出现室颤/心跳骤停的非ST段抬高患者中，紧急冠状动脉造影术和延迟冠状动脉造影术后90天的存活率没有差别(1)。ESC最新指南指出，对于血液动力学稳定的非ST段抬高患者，在院外成功复苏后应考虑延迟冠脉造影而不是立即进行冠脉造影(2)。
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癫痫治疗
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指南：用丙戊酸钠、左乙拉西坦、苯妥英钠、苯二氮卓类、异丙酚或巴比妥钠治疗癫痫。
指南：治疗心脏骤停后的癫痫发作，除了镇静药物外，建议将左乙拉西坦或丙戊酸钠作为一线抗癫痫药物。
在最近报道的一项试验中，丙戊酸钠、左乙拉西坦和磷苯妥英在终止癫痫持续状态方面效果相似，但磷苯妥英导致低血压的风险更高[3]。
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血压目标
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指南：考虑到患者的基础血压、心跳骤停的原因和心功能障碍的严重程度，平均动脉压应保证足够的尿量(1ml/kg·h)和正常或者低水平的乳酸水平。
指南：避免低血压(MAP65mmHg)。维持能够达到足够的尿量(0.5ml/kg·h)和正常或低水平乳酸的平均动脉压。
多项研究表明，低血压(MAP65mmHg)始终与不良预后相关。虽然已经设定了血压的阈值，但最佳的MAP目标可能需要个体化。
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温度控制
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指南：对于实施目标温度管理（TTM）的患者，应保持目标温度在32℃到36℃之间的一个恒定值(推荐强度：强，证据质量：中)。
心脏骤停患者从较低(32-34℃)或较高(36℃)的温度中受益区别尚不清楚，进一步的研究可能有助于阐明这一点。
TTM适用于：1.初始心律为可电击心律，恢复自主循环（ROSC）后仍然昏迷的院外心脏骤停（OHCA）患者。(推荐强度：强，证据质量：低)；2.初始心律为非可电击心律的成人，ROSC后仍然昏迷的OHCA患者。(推荐力度：弱，证据质量：很低)；3.有任何初始心电节律，ROSC后仍然昏迷的院内心跳骤停（IHCA）患者。(推荐强度：弱，证据质量：很低)
若采用TTM，持续时间至少为24小时。(推荐强度：弱，证据质量：很低)
指南：TTM适用于：有任何初始心脏节律、ROSC后仍昏迷的院内或院外心跳骤停成年患者。
目标温度保持在32℃和36℃之间的一个恒定的温度（至少24小时）。
ROSC后仍处于昏迷状态的OHCA患者，在前72小时内避免体温37.7℃。
最近对IHCA和非可电击心律的OHCA患者进行的一项随机对照试验表明，33℃～37℃的温度可以提供更好的神经保护，且患者生存率更高。[4]该研究证明TTM可应用于不同的初始心律和院内外患者。发热(37.7摄氏度)的定义与TTM2试验一致(5)。
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重症监护综合管理
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指南：短效药物(如异丙酚、阿芬太尼、瑞芬太尼)的应用可以更好的评估患者神经系统预后。恢复自主循环后应将血糖维持在≤10mmol/L(mgdl/L)，避免低血糖。
指南：使用短效镇静剂和阿片类药物。
·除非出现严重的颤抖，避免在接受目标温度管理的患者中常规使用神经肌肉阻滞药物。
·对于心跳骤停患者，常规使用药物预防应激性溃疡。
·预防深静脉血栓。
·可以使用胰岛素将血糖控制在7.8-10mmol/L(-mgdl/L)，避免低血糖(4.0mmol/L(70mgdl/L)。
·TTM期间先予以低水平肠内营养（经胃营养），在复温后增加营养。
·若以36℃为目标温度，则可在TTM早期提高经胃喂养率。
·不建议常规预防性使用抗生素。
指南几乎没有提及综合重症监护管理的内容。而在指南中，基于其他危重患者大数据，我们得出以上最佳实践证明。
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昏迷预测
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指南：适用于所有ROSC72h后，对疼痛刺激无反应或无伸肌运动的昏迷患者。
出现以下任何一项或两项均表明极有可能出现不良结果(FPR5%，窄95%CIs)
·无瞳孔反射和角膜反射
·双侧无N20SSEP波
出现以下两项或两项以上提示预后较差：
·ROSC后48小时内出现肌阵挛状态
·NSE水平高
·EEG：无反应性爆发抑制模式或癫痫持续状态
·脑CT/MRI显示弥漫性缺血性脑损伤
指南：GMS≤3且ROSC72h后仍然昏迷的患者，当出现以下两个及以上的指标时，极有可能出现不良后果（排除混杂因素干扰后）：
·≥72h时无瞳孔反射和角膜反射
·≥24h时双侧无N20SSEP波
·24h时高度恶性脑电图(背景抑制或爆发抑制)
·48h和/或72h时NSE60μg/L
·≤72h出现肌阵挛状态
·脑CT/MRI显示广泛性和弥漫性的缺血性损伤
自年指南发布以来，关于昏迷预测的研究越来越多。最近的一项包括30,多名患者的系统回顾分析了94项研究，均发表于年1月以后。
年指南中的两阶段预测算法已得到简化，因此当存在两个及以上的指标时，很大程度上提示预后不良。该算法适用于GMS≤3的昏迷患者(与指南的GMS≤2不同)。此外，确定了NSE的阈值。脑电模式抑制和爆发抑制是预测神经系统不良预后的最普遍指标。相反，最近的研究表明，缺乏脑电图反应性并不意味着神经系统预后不良。
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康复
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指南：由医生或具有资质的护士制定系统全面的出院计划。它至少包括以下几个方面：
·筛查认知障碍
·筛查情绪障碍
·提供信息
指南：在出院前对器质性和非器质性损伤进行功能评估，以确定早期康复目标，并在必要时调整。
·在出院后3个月内对所有心脏骤停存活者进行随访，包括：
1.筛查认知障碍
2.筛选情绪障碍和疲劳度
3.为幸存者及其家属提供信息和帮助
指南更加重视出院前对器质性和非器质性损伤的功能评估，以及长期随访和支持。人们对心脏骤停后康复的重要性有了更多的认识。
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心脏骤停中心
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指南：没有具体建议。
指南：非创伤性的OHCA成人患者应送往心脏骤停中心。
由欧洲心脏病学会(ESC)的急性心血管护理协会(ACVA)、ERC和ESICM等几个欧洲组织发表的一份专家共识指出，心脏骤停中心的最低要求是具备全天候提供即时冠状动脉造影检查、急诊室、ICU、成像设施（如超声、CT和MRI）。基于一项系统回顾分析，国际复苏联络委员会（ILCOR）建议，非创伤性OHCA患者应该送往心脏骤停中心继续治疗。
简明临床实践指南
本部分仅包括主要推荐的摘要，每个推荐的支持证据将在“指南证据”章节中进行详细说明。
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复苏后及时治疗
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?无论发病地点在哪里，复苏后治疗应在自主循环恢复后（ROSC）立即开始(图1)。
?对于院外心脏骤停患者，可考虑转移至胸痛中心处理。
图1.复苏后治疗流程图
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心脏骤停的病因诊断
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?如临床表现(如血流动力学不稳定)或心电图提示心肌缺血，应先进行冠状动脉造影；如冠状动脉造影未发现冠脉病变，应进一步进行脑CT、肺动脉造影。
?在入院行冠状动脉造影(见冠状动脉再灌注)的同时，应行颅脑、胸CT早期识别呼吸、神经系统病变。
?如停搏前提示有神经（如头痛、癫痫、神经功能障碍）、呼吸(呼吸急促或呼吸疾病患者有低氧血症表现)相关的体征或症状，需进行颅脑CT、肺动脉造影明确是否有相关病变。
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气道与呼吸
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1.自主循环恢复后的气道管理
?自主循环恢复(ROSC)后，气道、通气支持需继续进行。
?有短暂心脏骤停、脑功能及时恢复正常的患者如呼吸正常可不必气管插管，但如果动脉血氧饱和度低于94%，应给予面罩给氧。
?对于ROSC后处于昏迷的患者或有镇静、机械通气指征的患者，如在心肺复苏（CPR）期间没有气管插管，需及时进行气管插管。
?气管插管应由气管插管经验丰富且成功率高的医生进行。
?插管后根据二氧化碳图调整气管导管深度。
?如经验丰富气管插管医生不能及时到场，可先置入声门上通气道(SGA)或通过常规设备开放气道维持气道通畅，等待气管插管医生到场。
2.控制给氧
?ROSC后应给予纯氧或所能获取的最高给氧浓度，直到有可靠动脉氧饱和度或者氧分压监测设备可使用。
?ROSC后一但SpO2或动脉血气值可监测，调节吸氧浓度维持动脉氧饱和度在94-98%或动脉血气氧分压(PaO2)维持在10-13kPa（75-mmHg）(图2)。
?ROSC后应避免患者出现低氧血症(PaO28kpa或60mmhg)以及高氧血症。
3.通气控制
?应对机械通气患者动脉血气和呼末CO2进行监测。
?ROSC后需要机械通气的患者，应调节通气维持PaCO2正常（4.5-6.0kPa或35-45mmHg）。
?目标体温管理(TTM)患者常发生低碳酸血症，应密切监测PaCO2。
?对于TTM患者，血气分析时应进行温度或非温度校正。
?采用肺保护性通气的患者，潮气量控制在6-8ml/理想体重（kg）。
图2.血流动力学、氧合和通气目标。
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循环
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1.心肌再灌注
?对于ST段抬高的ROSC心脏骤停的患者，应转运到心导管室进行冠脉造影评估冠脉狭窄情况，如需要应立即进行急诊PCI。
?对于非ST段抬高院外心脏骤停(OHCA)ROSC患者，如高度怀疑急性冠状动脉闭塞(如血流动力学或电生理不稳定)，应考虑行急诊心导管评估。
2.血流动力学监测与管理
?所有患者应行动脉置管有创血压监测，如血流动力学不稳定有必要监测心排量。
?尽早对所有患者进行超声心动图检查，可对潜在心脏病理、心肌功能障碍进行监测、量化。
?避免低血压(65mmHg)。调节平均动脉压(MAP)直到尿量0.5mL/kg/h同时乳酸值正常或持续下降(图2)。
?当TTM33°C发生心动过缓，如血压、乳酸、ScvO2、SvO2正常，则无须进行处理；否则需提高目标体温，但不要高于36°C。
?根据患者血管内容量、血管收缩或心肌收缩力情况，使用液体、去甲肾上腺素或多巴酚丁胺维持组织灌注。
?心脏骤停后不推荐常规使用类固醇激素。
?避免低钾血症有助于预防室性心律失常。
?液体复苏、正性肌力和血管活性药物治疗仍不足以改善持续的左心室衰竭所致心源性休克，应考虑使用主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置或VA-ECMO等循环支持技术。对于优化治疗后血流动力学仍不稳定的急性冠脉综合征(ACS)、复发性室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)的患者，应考虑使用左心室辅助装置或VA-ECMO进行循环支持。
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残疾(神经功能恢复优化)
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1.控制癫痫
?我们推荐使用脑电图(EEG)对抽搐患者进行脑电诊断，同时监测治疗效果。
?对于心脏骤停后发生癫痫的患者，除使用镇静药物外，推荐使用左乙拉西坦以及丙戊酸钠作为一线抗癫痫药物。
?对心脏骤停后患者，不推荐常规预防癫痫。
2.体温控制
?我们推荐对OHCA或院内心脏骤停（IHCA）ROSC后持续意识丧失的成年患者进行目标体温管理(TTM)。
?目标体温32-36°C维持至少24h。
?对于ROSC后持续昏迷的患者，避免发热(体温37.7°C)至少72小时。
?院前不要静脉注射低温液体诱发低体温。
3.综合重症监护管理
?可使用短效镇静剂和阿片类药物。
?TTM患者不推荐使用肌松药物，但如果出现严重寒战可考虑适当使用。
?对心脏骤停患者应常规预防应激性溃疡。
?预防深静脉血栓形成。
?可输注胰岛素使目标血糖维持在7.8-10mmol/L(-mg/dL)，但应避免低血糖(4.0mmol/L（70mg/dL）)发生。
?在TTM期间肠内营养输注速度应保持在较低速率，在复温后输注速度可进行增加。如果以36°C作为TTM目标体温，肠内营养输注速度可进行增加。
?不推荐常规预防性使用抗生素。
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预后
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总指导方针
?对于心脏骤停复苏后昏迷的病人，综合临床体格检查、电生理学、生物标记物和影像学进行神经功能预测，可告知患者家属并可能帮助临床医生根据脑神经复苏概率制定相关治疗方案(图3)。
?目前没有单一预测指标是%准确，因此，我们推荐多模式神经预测模型。
?当预测的神经系统预后较差时，需提高特异性和准确性避免错误悲观预测。
?神经系统体格检查对预后预测至关重要，为了避免错误悲观预测，临床医生应该避免镇静剂及其他药物对结果预测造成干扰。
?当接受TTM治疗的患者应每日进行体格检查，但最终预后评估应在复温后进行。
?临床医生应意识到预测偏差的可能性，当预测不良结局的指数测试结果用于决定重要治疗方案特别是生命维持疗法时，应提高警惕。
?神经预后指数可对缺氧缺血性脑损伤的严重程度进行评估，神经预后是讨论个人康复可能时所需要考虑的几个方面之一。
图3.预测模式。EEG脑电图，NSE神经元特异性烯醇化酶，SSEP体感诱发电位。
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多模态预后评估
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在排除主要干扰因素后（例如镇静残余，低体温），通过准确的临床检查，来评估患者的预后。（图4）
在ROSC72小时以后M≤3的昏迷患者，排除干扰因素，若存在下列情况的二条或以上，可能预后不佳：无瞳孔和角膜反射超过72小时，双侧N20SSEP（体感诱发电位）波消失超过24h，高度恶性的EEG24h，神经元特异性烯醇化酶（NSE）在复苏后第48和/或72小时大于60ug/L，肌阵挛状态≤72小时，或头部CT/MRI为弥漫广泛的缺氧损伤。这些征象大多数在复苏后72小时会被记录，在做临床预后评估时使用。
图4-预后预测流程。EEG脑电图，NSE神经元特异性烯醇化酶，SSEP体感诱发电位，ROSC自主循环恢复。1.主要的干扰因素包括：镇静，肌松剂，低体温，严重的低血压，低血糖，和代谢或呼吸紊乱。2.如果条件允许，使用自动测量仪，测量瞳孔的光反射。3.背景抑制伴有或不伴有周期性放电和爆发抑制，依据ACNS。4.神经元特异性烯醇化酶（NSE）在复苏后第48或72小时大于60ug/L，预示预后不良。5.持续和全面性的肌阵挛，超过30分钟。应注意，如果出现不同的征象，提示可能出现好的预后。
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临床体格检查
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临床体格检查容易受到镇静药物、阿片类药物和肌松剂的干扰。需要考虑镇静药物残留造成的影响。
若患者在ROSC72小时及以后，格拉斯哥运动评分≤3分（异常的屈曲或疼痛刺激反应变差），可能需要行神经预后评估。
在ROSC后72小时及以后，以下测试可能提示神经系统预后不良：
—双侧瞳孔均没有标准的对光反射；
—瞳孔散大；
—双侧角膜反射消失；
—在96小时内出现肌阵挛，尤其是在72小时内出现。
我们还建议，在出现肌阵挛性抽搐时行EEG检查，以监测是否有痫样活动，或提示神经功能恢复可能的EEG信号，如记录并作连续动态对比来推测神经康复的潜能。
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神经生理学
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对心跳骤停后且昏迷的病人，行EEG检查。
高度恶性的EEG类型包括背景抑制伴有或不伴有周期性放电和爆发抑制。我们建议在TTM结束和镇静药物完全代谢后，用这些类型的EEG来作为预后不良的预测指标。
在ROSC后72小时内，出现明确的癫痫EEG，提示预后不良。
心跳骤停后，EEG缺乏背景反应，提示预后不良。
心跳骤停后，双侧体感诱发电位N20的缺失，提示预后不良。
始终要将EEG和体感诱发电位的结果，与其他临床检查和实验的结果结合起来分析。在使用体感诱发电位时，始终要考虑是否有肌松剂的影响。
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生物标志物
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使用连续NSE监测的结果联合其他方法，可以评估心跳骤停患者的预后。NSE在24-48或72小时内呈升高趋势，且在第48和第72小时呈高水平，提示预后不良。
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影像学
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可在有经验的中心，使用脑影像学研究联合其他预测因素，预测心脏骤停后的不良神经预后。
全脑水肿在CT上表现为灰质/白质的比率明显降低，在MRI表现为广泛弥散受限，可以用来预测心跳骤停病人的神经预后不良。
始终需要将影像学与其他方法相结合，来评估神经系统预后。
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撤除生命支持治疗
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撤除生命支持治疗（WLST）应当和神经预后评估分开讨论；做出WLST的决定，应该考虑到脑损伤以外的因素，例如病人的年龄，基础疾病，器官的功能和病人的意愿。
分配足够的时间，与团队内部以及与家属沟通治疗方案。
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心跳骤停病人的远期预后
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在出院前，对器质性和非器质性损伤进行评估，明确对早期康复的需求，如果需要就安排康复治疗（图5）。
对所有心跳骤停后的幸存者，在出院后3个月进行随访，包括以下内容：
1.筛查认知功能障碍；
2.筛查情感障碍和疲劳；
3.为幸存者本人和家庭提供信息和支持。
图5对于心跳骤停患者院内评估，随访和康复的建议
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器官捐献
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所有的器官捐献都必须遵循当地的法律和道德要求。
心跳骤停后恢复了ROSC，且完全满足脑死亡的患者，可考虑器官捐献（图6）。
对于昏迷行机械通气但不符合脑死亡的患者，如果决定启动临终关怀和结束生命支持治疗，器官捐献应当在循环停止后考虑。
图6心跳骤停后器官捐献的流程。*复温到36℃后，在开始用神经学标准临床检测脑死亡前，需要一个24小时的观察期。
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心跳骤停中心
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成人非创伤性院外心跳骤停（OHCA）的患者，应根据当地的情况转到心跳骤停中心。
长按识别
