心脏骤停后的高质量目标体温管理TTM [复制链接]

靶向体温管理（TTM）是一种复杂的干预措施，旨在最大限度地减少缺氧后损伤，改善心脏骤停后的神经功能。用于实现冷却的设备和方案（例如，用于诱导、目标体温、维持、复温、镇静、TTM后发热的管理）存在很大的可变性。这种可变性可以解释TTM的有限好处，有时也有报道。因此，我们提出了“高质量TTM”的概念，以此来提高TTM的有效性。

缺氧后脑损伤是心脏骤停最显著的并发症。在国际指南中，靶向体温管理（TTM）是院外心脏骤停（OHCA）后目前唯一推荐的神经保护干预措施。尽管如此，科学界对支持这项建议的证据水平提出了担忧。两项早期随机临床试验（RCT）表明，在33℃下持续12-24小时的TTM与伴有可电击心律的OHCA幸存者相比，神经功能恢复完好的幸存者比例更大，但随后的观察研究质疑了这种干预在其他情况下的有效性，如非休克性心律和住院心脏骤停（IHCA。年发表了所谓的“TTM试验”，该试验显示在33℃或36℃下24小时治疗的OHCA患者的存活率和神经系统恢复率相似，TTM的使用显著减少，因为许多医生认为将患者体温保持在常温范围内（即约37℃）可能与在36℃下使用TTM，没有与冷却程序相关的不良事件，包括使用镇静药物。

许多TTM的“支持者”批评了“TTM试验”，强调许多特征可能会影响主要结果，包括患者异质性高、复苏时间很短、TTM诱导期慢和复温期快等，并且仍然认为33℃下的TTM是心脏骤停幸存者的最佳治疗选择。这一观点得到了最近发表的HYPERION研究的支持，该研究表明，与37℃的对照组相比，伴有不可电击初始心律的OHCA或IHCA患者在3个月时的神经预后有显著改善。尽管对“TTM试验”的一些批评可能是合理的，但这是这一领域最大的研究，并采用了最新的统计方法。此外，支持使用TTM的早期证据，我们可以说人群是高度选择的，结果并不能普遍适用于所有心脏骤停患者。这些早期研究也存在许多方法论偏差（例如，没有功率计算、相对较小的队列、因缺乏资金而提前停止、没有对主要结果进行盲评估、没有预测指南）和对照组出现发烧（即体温38℃），这可能是有害影响的原因，因此高估了TTM的有益影响。

重要的是，在早期试验和“TTM试验”之间，心脏骤停患者的临床管理（包括早期冠状动脉血管成形术、标准化血流动力学和通气指标、避免过早退出维持生命疗法）的显著改善可能部分解释了TTM的迟钝效果在本研究中，体温为33℃。最后，支持TTM在实验性心脏骤停中有效性的热情结果可能无法直接转化为人类，因为在这些模型中使用的动物没有合并症和/或潜在的心脏病；复苏是标准化的，冷却是立即的；大脑的大小更小；一测量的结果仅包括脑损伤的组织学损伤和/或生物标志物，不能反映人类研究中评估的“认知功能”。

如今，在治疗心脏骤停后复苏的患者时，医学界被分成了TTM“信徒”和“中立派”，对患者管理产生了重大影响，并出现了TTM处方不准确的趋势，或者在最坏的情况下，是“虚无主义”的做法，在多个中心完全放弃任何体温控制。

“高质量TTM”概念

在开药时，医生根据从临床试验中收集到的具体信息，考虑其作用机制和适当的途径（口服或静脉注射）、剂量和持续时间。例如，为了比较两种抗炎药的止痛效果，随机分为两个研究组的患者将接受对这两种分子产生最有效抗炎作用的方案。不幸的是，这个用于TTM的“最有效”协议还没有定义。例如，我们可以让5名OHCA幸存者入住5个不同的重症监护病房（ICU），他们可以接受不同的TTM方案，如图1所示；尽管治疗方式和目标不同，但他们都将被纳入实用多中心RCT的“TTM组”中，从而增加了TTM的传递及其对结果的影响的显著的异质性。

回到我们与药物的相似之处，我们需要确定最佳的TTM传递方式，明确能够在缺氧性脑损伤后提供最佳的神经保护作用且副作用最小的特性。这种方法也类似于“高质量心肺复苏术（CPR）”的概念，该概念考虑正确的按压率和深度，尽量减少中断，以增加成功的概率。因此，在启动TTM时，临床方案应考虑“高质量的TTM”。

如何定义“高质量TTM”？

年，五个科学协会达成共识，提出了“目标体温管理”的概念，以取代之前的“治疗性低温”，以强调冷却或维持期的临床相关性，以及治疗的其他阶段，包括诱导、复温，以及常温。然而，我们仍然缺乏良好的临床数据和关于最佳方法的知识，包括何时最佳启动TTM、目标体温、持续时间和复温率。尼尔森等人的“TTM研究”。只研究了最有效的靶体温，而没有探讨其他与最佳TTM有关的问题。我们将在下一节中总结每个方面的现有证据。讨论将不包括从TTM中获益最多的患者的选择，这是一个相关且未解决的问题，但超出了观点的范围。

启动时间

在心脏骤停后恢复自然循环后，应尽快启动TTM，以减少再灌注损伤。然而，两项随机对照试验显示，院前使用静脉冷液降温并不能改善预后，而且与院前不冷却相比，院前降温与更多的早期再发作和更多的肺水肿相关。在心肺复苏（CPR）过程中使用冷液体也得到了类似的结果，理论上这对缺氧的大脑应该有更大的益处。然而，使用经鼻装置（一种能够在心肺复苏过程中主要诱导大脑冷却的方法）的停搏中使用TTM显示了一些潜在的好处，尤其是对于具有初始可电击心律的OHCA患者，提示用于诱导停搏内TTM的方法可能是最大限度地保护大脑和避免不良反应的决定因素。

体温测量

在决定启动TTM后，应立即使用置于膀胱、食道或血管（动脉或静脉）的探头测量体温。这种方法是评估“核心”体温最准确的方法，虽然急性脑损伤后，大脑体温可能比核心体温高0.4至2.0℃。其他方法，如口腔探头和红外或腋窝测温，应避免。与核心体温相比，直肠体温会有所延迟，因此不应使用直肠探头。此外，所有患者都应连续测量体温；间歇性记录体温可能会错过体温的大幅度波动，从而导致TTM治疗不当。

目标体温

目标体温应为33℃或36℃，正如在“TTM试验”中所研究的那样。此外，可在这两个范围（即34℃）之间选择另一个目标；然而，无论最终决定如何，必须将目标体温严格控制在选定的值。在一项研究中，当使用体温反馈的表面法将TTM严格维持在目标值，以不断调整冷却强度时，目标体温为33℃和目标体温为36℃时，患者的预后没有差异。然而，在一项比较TTM目标从33℃到36℃的变化的前后研究中，对较高目标体温的依从性较差，导致靶时间缩短，发热率增加；与早期相比，神经系统结果良好的患者也减少了15%。在其他研究中也观察到类似的结果。目前仍不清楚某些患者是否可以从一个或另一个目标体温中获益更多。有人可能会争辩说，在较低体温下，较高的目标体温（即36℃）可能更适合发生不良事件的风险，例如出血或严重的血流动力学损伤，而较低的目标体温（即33℃）可能更适合神经损伤风险更大的患者，如长时间的心肺复苏，癫痫发作的发生，或脑影像学上的脑水肿的迹象，这可能会因体温升高而恶化。

冷却阶段的持续时间

冷却阶段应至少持续24小时。RCT显示，在33℃体温下24或48小时的TTM之间，神经系统结果无差异，尽管较长的持续时间与良好的长期神经预后改善5%相关。考虑到新生儿长时间（即72小时）冷却的良好结果和超过48小时的TTM没有增加并发症，没有数据支持在成人心脏骤停患者中使用短时间TTM，然后应避免。

复温阶段的持续时间

复温速率应缓慢（0.15–0.25℃/h），并使用特定的TTM设备进行控制，而不是自发的，这可能导致不可预测的复温速度。近期的神经系统研究表明，缓慢的和有偏见的结果相关联。最后，由于许多研究表明TTM后发热对结果有不利影响，在复温结束后至少48小时内，必须谨慎控制体温；这种策略可以根据患者的情况进行滴定（即如果立即苏醒或出现中度至重度脑损伤症状，则持续时间较长）。

如何实现“高质量TTM”？

TTM的定义和实现高质量TTM的方法有着内在的联系。为了实现精确和准确的TTM，两个问题至关重要：镇静剂/镇痛剂的使用和设备的选择。

药物干预

所有接受TTM的心脏骤停患者均应使用镇静镇痛药。这些药物有助于减少寒战，寒战是产生热量的原因，并导致达到目标体温的时间延长、维持阶段的高温可变性以及更快的复温。没有研究表明任何特定的镇静方案对患者的预后有优越性；然而，使用短效药物（如异丙酚和瑞芬太尼）可能会限制药物积聚和延迟苏醒，尽管异丙酚可能会导致更多的血流动力学紊乱。无论选择何种镇静剂和镇痛方案，药物都应在TTM开始时服用，并仅在常温下（即37℃）停药。如果在常温阶段出现颤抖，应使用镇痛剂和低剂量镇静剂，以及静脉注射镁和α-激动剂。常用的退热药，如扑热息痛或非甾体抗炎药，在诱导期和维持期作用有限，而在常温下，作为辅助疗法，它们可能有助于避免或减少发热。

最后，在TTM的诱导过程中，加入神经肌肉阻滞剂，无论是作为一次推注还是持续输注，都是非常有效的，能够使目标体温迅速达到，并且在维持和复温阶段可能有用，以避免体温变化，尤其是在接受高剂量镇静剂和镇痛药的患者中，这可能会产生相关的不良反应，或对其他药物干预无效而颤抖。为了充分发现早期寒战，一些量表，如床边寒战评估量表（BSAS）可能会对管理这些患者感兴趣。

设备选择

在现有的提供TTM的各种方法中，使用体温反馈系统（TFS）的自动化设备与外部方法（如冰袋、冰垫或冷流体）相比，提供了更快的目标体温时间、更少的体温可变性以及精确和缓慢的复温。在最近的一次系统回顾中，Calabro等人表明，尽管文献主要是回顾性或前瞻性研究，但与其他方法相比，使用核心和/或TFS装置与较低的神经系统不良结局概率相关。虽然非自动化方法更便宜、更容易应用，但体温控制较差，其使用应限于与自动化设备相结合的感应阶段。

观点和结论

TTM是一种复杂的治疗方法，需要一系列干预措施和临床决策，这些措施和决策需要标准化，以最大限度地发挥其神经保护作用（图2）。因此，在临床实践中应使用方案来改善TTM处方的同质性；这些方案可以改善患者的预后。如果体温和寒战得不到充分监测，诱导延迟，体温使用非自动方法保持可变，并且允许自发和快速复温，患者将暴露于“低质量TTM”，并且有益效果的可能性将降低（图3a）。相比之下，缺氧损伤后早期启动，持续监测核心体温，使用药物有助于降温和防止寒战，在降温阶段选择一个特定的目标体温，一个维持阶段有很好的调节恒温、延长复温期和避免TTM后发热是“优质TTM”的主要组成部分（图3b）。值得注意的是，这种“高质量的TTM”已在多个实验研究中使用]，这可以解释为什么只有少数动物能获得显著的神经保护作用，而“低质量TTM”通常在大型实用RCT中观察到。

在临床研究能够最终验证这一概念对测量的相关结果的临床意义之前，未来的研究应进一步探索TTM的特征，如靶点体温或持续时间），而正在进行的研究将在未来几年提供相关信息；一个正在进行的RCT将评估在33℃下持续24小时的TTM是否比OHCA（NCT）后的早期发热治疗（即体温超过37.8℃）更有效，而第二个RCT将比较在33℃下接受24小时TTM治疗的OHCA患者的两种不同复温策略（0.25℃/hvs.0.50℃/h）。通过使用大型数据库，对包含交付治疗质量的特定方面的报告将有助于更好地了解每个组成部分如何影响患者的轨迹，以及如何改进TTM的临床实践。

---CritCare.Jan6;24(1):6.doi:10./s---1.