西宁最好的白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/131226/4317321.html英国医学杂志中文版,,23(11)PiggottKatrinaL,MehtaNishila,WongCamillaL,等.
药物的不良反应可能"隐藏"于常见症状中。如年Rochon和Gurwitz在TheBMJ所阐述，处方瀑布即医务人员将药物不良事件误认为是新出现的医疗状况，而开具新的药物来处理这个不良事件。这个概念已扩展至不必要的诊断性检查、使用医疗设备和非处方药治疗等可能使患者暴露于风险和伤害的情况。目前还没有公认的方法来确定某一症状是否由一种药物所致，但是通过核查处方瀑布，临床医师可以减少不必要的药物、检查、会诊和伤害。
到目前为止，数项队列研究和人群研究已发现20多个处方瀑布（举例见图1）。它们由治疗常见疾病（如心脏病、高血压、阻塞性肺病、糖尿病、痴呆和慢性疼痛）的药物所致。
图13个常见处方瀑布的简易临床流程图
虽然文献对处方瀑布有很详尽的记载，但尚不清楚它们发生或反复出现的原因。根据我们的临床经验，难以识别处方瀑布主要出自以下原因。预期寿命的延长、多病共存和多重用药导致了老年人疾病的复杂性，使临床医生难以鉴别哪些是疾病症状，哪些是药物副作用。如果临床医师在新症状出现时没有谨慎地寻找处方瀑布，它们肯定不会被发现。同时，目前大部分临床医师面临着时间限制，特别是在门诊，筛查处方瀑布可能是一个耗时的过程。此外，医生们很少能获得最准确的用药史，并且实习医师和见习医师可能没有详细询问患者的新症状是否可能由目前的用药引起。
你需要知道的内容
处方瀑布是一种有问题的多重用药情况，即当药物不良事件被误认为一种新出现的医疗状况时，开具新的药物或进行诊断性检查。
由于老年人多重用药和药物副作用的发生率高于年轻患者，故其发生处方瀑布的风险更高。
处方瀑布会增加患者的药物负担，增加医疗成本，并导致可预防的不良事件。
创建临床流程图是一种识别和纠正处方瀑布的方法，这是一种用于说明患者表现、症状、用药、可能的副作用和干预措施的工具。
扪心自问:"我的患者新出现的症状是否由药物引起，而不是一种新的病情表现？"
这篇文章首先讨论处方瀑布的风险和危害，然后提出临床医师识别处方瀑布并使其对患者潜在影响最小化的实用方法。我们建议使用临床流程图（框图1），一种描述事件顺序的工作流程图，了解患者的医疗"全貌"，探索复杂的表现，识别处方瀑布，并改善患者的健康状况。
框图1什么是流程图？
流程图，商业和工程中的一种标准化工具，可用于提高工作效率。它描述了一个过程中的事件流，其目的是便于观察事件过程，识别错误和可以改进的地方，方便交流，并提供记录。
处方瀑布的危险因素是什么？
处方瀑布可能发生于任何时间和任何患者，但风险最大的是老年人。老年人经常患有多种疾病，由多位医师处方药物，诊疗经过断断续续，并且对为何开具新药物缺乏了解。因此，他们发生药物不良事件的风险是年轻人的四倍。
此外，许多专科疾病指南要求增加药物的数量，但没有意识到多重用药的问题。年，一份英国报告显示，10年来，为老年人处方的平均药物数量从11.9种增加到18.3种，增长了53.8%。这种增加与潜在的不适当处方有关。
基于这些原因，我们建议核查处方瀑布，特别是针对多病共存、多重用药或存在多种病因不明症状的老年人。
框图2：为什么处方瀑布是有害的？
处方瀑布增加药物相关不良事件的风险。在大规模的回顾性队列分析中，对老年人来说，处方瀑布与开具抗胆碱能药物、晕厥、创伤性跌倒、侵入性操作（如植入起搏器）及药物*性有关。处方瀑布也与机体功能下降和住院有关。此外，处方瀑布会加重患者的药物负担，增加药物支出。
世界卫生组织已将"用药不伤害原则"列为一个国际问题。世界各地的组织制订了多种减少不当处方的策略，其中包括避免处方瀑布。此外，美国老年医学会年Beers标准及STOPP/START标准已更新内容，纳入了新的可能对老年人产生不良事件和伤害的药物。
患者为何会出现处方瀑布？
在框图2的例子中，患者经历了处方瀑布。因为医师没有意识到她的腹泻是胆碱酯酶抑制剂的不良反应，许多潜在的不良事件随之而来。医师给她开具了可能不必要的药物（止泻药），进行了可能不必要的胃肠检查，经历了可能可避免的不良事件，包括谵妄，这最终导致患者机体功能下降。
框图3：处方瀑布的例子
一位71岁的女性患有轻度痴呆，医师处方了胆碱酯酶抑制剂。两周后，剂量增加。她出现了多次腹泻，医师为她处方了止泻药。
随后，她因躁动、谵妄被送到当地急诊科，并收住院。这种止泻药因具有抗胆碱能作用，引起患者谵妄，因此被停用。患者之前的用药（包括胆碱酯酶抑制剂）仍继续使用。
患者住院期间仍有腹泻，但没有人意识到这是药物不良反应，还为其进行了多次胃肠道检查。在漫长的住院期间，患者经历了心血管功能失调和机体功能下降。
了解这一系列事件将使医师能够明确腹泻的真正原因，避免不必要的胃肠检查，并重新选择处理认知障碍的药物。
如何识别处方瀑布？
实时识别处方瀑布是一个挑战。某些资源可以协助医师，如描述药物副作用和药物间相互作用的药学资料，以及可能对老年人造成伤害的药物清单。有帮助的用药手册还可以提醒患者药物的副作用，以便与医师进行沟通。最后，有一些工具可以帮助临床医师进行处方精简，包括停药策略以及NOTEARS核查列表，这些工具提醒医师解决多重用药的重要性。然而，很少有简单实用的工具可以在床旁解决处方瀑布并了解患者的诊疗"全貌"。
识别和预防处方瀑布的一种方法是创建临床流程图。临床流程图是形象展现患者医疗过程的图示，显示症状出现与处方一种或多种药物或开始医学检查之间的时间关系。该工具的应用之一是筛查和识别处方瀑布，据此，医师可以适当地精简处方或避免不必要的医疗干预。流程图曾被用于改进批判性思维，特别是在医学诊断评估方面。绘制复杂临床表现的流程图时，"制图者"可观察到多个事物间的相互关系，以识别差距或错误，并在时间和空间上有一个更全面的理解。这是识别处方瀑布的一个关键组成部分，因为处方瀑布的根本问题是医师未能认识到所处方药物与新出现症状之间的关系，这也是临床流程图的关键作用。
绘制临床流程图是一个快速而简单的过程，可以在病房或门诊完成，也可以在问诊患者或遇到临床问题后完成。
图2显示了如何制作处方瀑布的临床流程图。一旦完成，你可能会对患者的诊疗"全貌"有更好的了解。除了选择其他替代药物，你还可以重新评估诊断性检查的必要性，并告知其他医务人员研究这种药物不良反应。这些检查对患者来说既昂贵又耗时，而且可能使他们面临不必要的风险，如辐射、镇静剂或侵入性检查。
图2创建处方瀑布的临床流程图，并举例说明处方瀑布如何导致谵妄
你可以邀请你的患者及其照护人员一起参与创建流程图。这将帮助你们更好地了解症状的出现与用药的时间关系。其他医务人员还可能从其他角度协助绘制流程图。
我们从哪里获得信息？
我们写这篇文章，是因为了解患者多重用药、药物负担沉重以及服用药物来治疗其他药物不良反应的情况。
使用以下检索词在Medline进行了文献检索："处方瀑布"（prescribingcascades）、"多重用药"（polypharmacy）及"老年人"（olderadults）。
我们的建议基于当前的处方及处方精简指南，并参考个人数据库中的文献。
自年以来，临床流程图一直是临床实践的一部分，本文反映了它经过十年的使用和改进后的实用性。
教育实践
你是否会定期详细核查患者的药物，尤其是确定这些药物仍然有使用指征？
你的患者是否正在服用一种药物来治疗其他药物的不良反应？
上一次你开具诊断性检验或影像学检查，或将你的患者转诊给专科医师时，是否为了研究某个药物的不良反应？
上一次你被患者复杂的医疗状况搞得不知所措时，有没有使用任何策略或工具来帮助你了解患者诊疗经过的"全貌"？
患者如何参与本文创作？
急诊、住院部及门诊的老年人曾因处方瀑布导致不良后果，我们有为其提供诊疗服务的经验，基于此我们创作了这篇文章。本研究团队的成员还与经历处方瀑布的老年人及其照护者进行了面谈。
基于这种普遍的临床经验，很明显，医务人员和患者通常不会考虑新的医疗状况是否可能是药物副作用。
有了来自患者的宝贵信息，以及重要负责人（如药师和临床医师）的参与，我们团队开发了临床流程图工具，以帮助医师更好地识别和预防处方瀑布。
随访
使用这个工具可以避免不必要的药物、检查和操作。一旦发现处方瀑布，就需要与患者沟通精简存在问题的药物。对疑似引起不良反应的药物必须评估其最初的适应证及潜在的不良反应，同时也应考虑患者的意愿。与其他处方精简相同，对患者进行随访，明确目前的症状是否确实得到改善或解决至关重要。临床流程图可能需要不断更新，它可以在后续的随访中加以检查和修订，以便进一步评价。
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