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骨灰级整理详细解读的妇产科各种超声指标
作者：郑九生
来源
江西省妇幼保健院
产程分期变化及产程异常
第九版妇产科学对产程异常的定义
(1）从临产规律宫缩开始至活跃期起点（4~6cm）称为潜伏期。初产妇≥20小时，经产妇≥14小时称为潜伏延长。
(2）活跃期异常
活跃期延长：活跃期宫口扩张速度＜0.5cm/h。
活跃期停滞：当破膜且宫颈口扩张≥6cln后，若宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4h；若宫缩欠佳，宫颈口扩张停止≥6h。
(3）第二产程延长
无硬脊膜外阻滞：初产妇≥3h，经产妇≥2h
硬脊膜外阻滞：初产妇≥4h，经产妇≥3h
第八版妇产科学产程异常类型
(1）潜伏期延长：潜伏期超过16h。
(2）活跃期延长：活跃期宫口扩张初产妇＜1.2cm/h、经产妇＜1.5cm/h
（3）活跃期停滞：活跃期，宫口扩张停滞4h以上。
(4）第二产程延长：初产妇＞2h（无痛分娩＞3h)，经产妇＞1h。
(5）胎头下降延缓：活跃期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h。
(6）胎头下降停滞：减速期后胎头下降停滞＞1h以上。
(7）滞产：总产程超过24h。
新产程研究
01
关于旧产程（即Friedman产程）标准的3个要点：
(1）第一产程潜伏期至活跃期的拐点大约在宫口扩张3~4cm；
(2）活跃期宫口扩张最低速度：初产妇1.2cm/h，经产妇为1.5/h
(3）第二产程延长初产妇≥2h，经产妇≥1h。
Friedman产程标准指导临床医生实践将近五十年来，随着产科技术发展，孕妇年龄及体重指数增加，新生儿出生体重增加，导致分娩的自然过程发生了变化。
按Friedman产程标准管理产程，增加了产科干预如人工破膜、硬膜外阻滞、缩宫素的使用和器械助产的使用等。增加了50％的剖宫产率。
02
年开始，张*等产科专家开展了一系列的新产程图研究，大规模、多中心（全美19家医院23万孕产妇）、采用新的统计学方法，经历10余年，研制了新的产程图。呈现了完全不同的产程图形式，对产程划分、产程异常时限重新定义。
03
新产程图的特点
(1）新产程比Friedman产程更慢，宫口从4cm扩张到5cm可能需要6h以上，从5cm扩张到6cm可能需要3h以上；
(2）活跃期从6cm起始，经产妇与初产妇在6cm以前的产程没有差异，6cm以后经产妇的产程进展比初产妇快。
(3）初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用与未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6h和2.8h
(4）产程曲线呈阶梯状的，而非既往的光滑曲线形。
(5）应该应用正常分娩时限的上限值（第95％百分位数）来制作产程异常曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线（friedman曲线）来判断。
04
新产程图的解读
(1）由于整个妊娠期有间歇性和不规则的正常子宫收缩，而产程初期规律宫缩较轻微、稀发，确定规律宫缩起始的准确时间非常困难，也就是说临产的时间很难确定。
由于确切临产时间无法确定临产到2cm的时间，但是2cm-3cm第95百分位是7.1小时。
(3）新产程研究数据表明，宫口扩张在3~6cm/h之间时，最小扩张速度比Friedinan产程标准（至少1.2cm/h）慢得多。活跃期最慢的5％的产妇宫口扩张速度仅为0.45~0.70cm/h（初产妇）或0.50~1.1cm/h（经产妇）。
(4）无论是初产妇或经产妇，从4cm扩张至5cm需要6h以上，从5cm扩张至6cm需要3h以上；超过6cm后，宫口扩张速度才会加速起来，一旦宫口扩张＞6cm，临床上可认为已进入活跃期。
新产程标准及处理的专家共识
（）
1
第一产程
(1）潜伏期：潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不作为剖宫产指征。
破膜后至少给予缩宫素静脉滴注12~18h，方可诊断引产失败。
在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。
(2）活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。
活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后
?如宫缩正常，宫口停止扩张≥4h诊断活跃期停滞；
?如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h诊断活跃期停滞。
活跃期停滞可作为剖宫产的指征。
2
第二产程
第二产程延长的诊断标准：
行硬脊膜外阻滞
无硬脊膜外阻滞
初产妇
4h
3h
经产妇
3h
2h
由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。
当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。
新产程标准的临床应用
由ACOG和SMFM联合发布的共识文献，“安全避免初次剖宫产”，明确了活跃期的起点在6cm，修改了活跃期停滞和第二产程延长的定义。还对潜伏期延长的剖宫产指征和引产失败的定义进行了明确。
潜伏期延长不作为剖宫产指征，但漫长的产程会导致宫缩乏力，难产风险增加、胎心监护异常等。
在临床实践中，要熟练应用新产程达到降低剖宫产率或阴道手术产，并保障母婴安全。
1
正常潜伏期的管理
?入院时机：支持单胎、足月自然临产且无母婴不良表现的孕妇可以在宫口扩张3~4cm入院。
?采取自由体位。
?给予产妇生理、心理、体力及精神全方位的支持
?给予产妇应该有的能量及营养支持
?开展分娩镇痛、导乐分娩
?每4小时阴道检查一次，当胎心监护异常、有潜伏期延长趋势等，缩短检查时间
何国林等，新产程下的潜伏期管理，实用妇产科,.3
2
潜伏期延长的管理
?评估是否存在明显头盆不称
?常用的干预手段是人工破膜和应用缩宫素
?宫口开大0~3cm时，潜伏期长达8~10小时后无进展应启动干预，宫口开大3~6cm，宫口开大2~4小时以后应进行干预。干预手段不宜选择剖宫产，宫口开大0~3cm主要是支持、镇静、镇痛、休息和缩宫素静脉滴注；宫口开大3~6cm则选择人工破膜和缩宫素静脉滴注促进产程的进展.
漆洪波，新产程指南面临的挑战，实用妇产科杂志,.3
3
活跃期的监测及处理策略
?进入活跃期产程会加速，如宫口扩张缓慢（最慢＜0.5cm/h)
?或胎先露下降延缓或阻滞。
?应积极查找原因并给予相应处理（如人工破膜、缩宫素静脉滴注加强宫缩）。
?胎先露位置异常（如枕后位）时，及时手转胎头。
宋晶等，新产程下如何保障母婴安全，实用妇产科杂志.3
4
在第二产程处理
?第二产程时限延长，母婴并发症增加，尤其是第二产程超过3h者
?因此，第二产程应控制在合适的范围，尽量不要超过3小时
?第二产程进展过程中需要判断胎先露下降的程度
?可用超声检查来帮助评价胎头位置以及胎方位
?持续的胎心监护及时发现胎儿窘迫
赵瑞芬等，新产程管理下第二产程延长对母婴结局的影响，北京医学，.7
该研究表明：采取新的产程标准，极大地放宽了产程时限，使得孕产妇可以充分试产，减少了人工干预，剖宫产率明显降低，但是新产程组产程中中转剖宫产孕妇出现产后出血率明显增加（6.9％、1.6%)，可能与新产程标准实施后试产时间过长有关。
试产时间延长，易导致产妇疲劳，同时，子宫下段受压时间长，子宫下段水肿，增加手术中裂伤概率和手术困难程度，增加了产后出血可能性。
?第二产程里≥2h的产妇中仍有大部分可经阴道分娩
?A组（t≥2h）阴道分娩率95.5%,A3组（t≥3h）经阴道分娩率仍达90.9%，如果第二产程控制在2h内，会使一部分本可阴道分娩的产妇失去继续试产的机会而行不必要的剖宫产手术分娩，也会增加困难产钳助产的几率。
?但是当第二产程里≥2.5h，产妇产钳助产率、产后出血率、会阴伤口愈合不良发生率均明显升高。
?第二产程≥3h新生儿NICU住院率均显著升高。
?产后出血与胎儿高出生体重、产钳助产相关。
?头压迫盆底组织造成局部会阴组织缺血、水肿。
?试产时间长阴道检查次数多增加感染机会。
?产钳助产会阴伤口撕裂相当较重，这些因素均导致会阴伤口愈合不良发生率升高。
第九版妇产科学有关产程处理方法
阴道分娩：若无明显的头盆不称，原则上尽量阴道分娩，第一产程宫口扩张4cm之前，不应诊断难产；
人工破膜和缩宫素使用后，方可诊断难产。
1
潜伏期延长
宫口0~3cm而潜伏期超过8h，镇静让产妇充分休息，纠正不协调宫缩，如用镇静剂后宫缩无改善，给予缩宫素静滴。宫口开大≥3cm而2~4h无进展，给予人工破膜和缩宫素静滴，加强产力，促进产程进展。
2
活跃期异常
活跃期延长，阴道检查，了解骨盆情况及胎方位。
无明显头盆不称及严重胎头位置异常，可行人工破膜，后缩宫素静滴发现胎头位置异常，如枕横位或枕后位，可手转胎头矫正胎方位
活跃期停滞提示头盆不称，应行剖宫产术。
3
第二产程异常
首先检查、评估，排除头盆不称。
无头盆不称，可用缩宫素加强产力
枕横位或枕后位，可手转胎头矫正胎方位
胎头下降至≥+3，可行产钳或胎吸助产经处理后，胎头下降无进展，胎头位置≤＋2水平以上，应及时行剖宫产术。
剖宫产：
1、产程中，发现严重胎头位置异常，如高直后位、前不均倾位、额先露及颏后位，应停止阴道试产，立即剖宫产结束分娩。
2、出现胎儿窘迫而宫口未开全，胎头位置在S+2以上，也应考虑行剖宫产术。
新产程标准管理流程的应用
潜伏期处理
1
病房观察处理
（1）观察宫缩及临产时间
（2）观察胎动及胎心音，听胎心每4h一次
（3）一般每4小时阴道检查，应根据分娩次数、宫缩强度适当缩短或延长间隔时间
(4）胎心监护
临产后即行胎心监护，如I类胎监，临产后8h复查，其后每4h复查一次；
（5）生命体征
血压、脉搏、呼吸、体温等每4h一次。
2
送入产房时机
（1）原则上宫颈口扩张3.0cm进入产房；
（2）临产后超过8h且宫颈口扩张达到2cm，进入产房观察；
（3）临产后超过8h，宫颈口未达2cm无明显头盆不称，在病房观察，可在0点左右送入产房使用镇静剂让孕妇得到更好地休息；其他时间段产妇出现疲劳，也应送入产房给予相应处理。
3
产房处理
（1）使用镇静剂，孕妇充分休息，早晨7时阴道检查。正常情况下，宫口会逐渐开大到2.0cm，其后按新产程标准处理，如较长时间内仍不能开大到2.0cm，应重新评估，决定进一步处理方法。期间每4h胎心监护1次。
（2）宫颈口2.0~5.0cm的处理：
每4h阴道检查1次，如有进展则不干预。如进展停止，排除头盆不称，可采取人工破膜或缩宫素点滴等干预措施，观察2h评估效果，干预后进展顺利，则观察4h阴道检查，类推。但同时应根据产次、宫缩、胎儿情况适当缩短或延长间隔时间。
(3）产程异常诊断及处理：
宫口2cm、3cm、4cm或5cm时宫口扩张停止达4h，如宫缩正常则诊断产程异常行剖宫产；如宫缩乏力则加强宫缩，观察2~4h仍无进展则诊断产程异常行剖宫产。
活跃期的处理
（1）宫口开大6.0cm后，宫口开全之前，原则上每2小时阴道检查1次，如进展停止，再次评估分析原因并釆取干预措施。
（2）活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，宫口停止扩张≥4h诊断活跃期停滞；如宫缩乏力，宫口停止扩张≥6h诊断活跃期停滞。
（3）活跃期停滞作为剖宫产指征。
第二产程的处理
宫口开全，每1h内诊检查1次，排外头盆不称，如宫缩乏力产程无进展时，使用催产素加强宫缩。
第二产程延长诊断标准：行硬脊膜外麻醉时初产妇≥4h、经产妇≥3h;未行麻醉时初产妇≥3h、经产妇≥2h。
第二产程延长应根据情况选择阴道助产或剖宫产。
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