导语：慢性硬膜下血肿预计在年成为神经外科最常见的疾病之一，目前慢性硬膜下血肿发病机制仍不明确，现存研究提示慢性硬膜下血肿可能是一种炎性血管增生性疾病。术后遗妄是患者手术后出现的急性精神改变，是一种以意识改变和思维紊乱为主要表现的临床综合征，可造成住院时间延长和住院费用增加，对家庭和社会都造成不小的负担。
01慢性硬膜下血肿术后血往应该如何评估？精神评估量表评估较为常见
1、精神评估量表
精神评估量表是目前临床上首选术后遗妄的诊断方法，术后谵妄的量表评估诊断通常需由精神科医师按照美国精神障碍诊断统计手册第五版（DSM-V）或根据世界卫生组织《国际疾病分类》第10版（ICD-10）进行诊断，通常要在床旁进行详细的评估，过程显得十分复杂。临床上为了快速判断患者是否存在虚妄，常选用简单易行的量表进行痴妄筛查，目前临床上使用的诊断量表没有一致性，以下分别介绍。
（1）意识模糊评估量表
适用于非精神专科医护进行筛查谵妄，CAM的评定内容为4项：急性发病和精神状态的大幅度波动；注意力不集中；思维紊乱；意识水平的改变。CAM的敏感度约94％～％，特异度约90％～95％。因其评估内容简易且不需要专科医师评估，临床上常用此量表进行筛查。
（2）CAM改良量表
由CAM量表优化后得到的适用于重症监护室的意识模糊评估量表，适合用于ICU气管插管病人。但是CAM与CAM-ICU均不能评估谵妄严重程度，只能用于筛查谵妄。为了能对谵妄严重程度进行评估，有学者对CAM量表进行改良。
提出了意识模糊评估量表-严重性（CAM-S）和３分钟诊断法-严重性（3D-CAM-S），能在诊断谵妄的基础上评估其严重程度，但不适用于ICU患者，目前CAM-S和3D-CAM-S缺乏大数据样本，仍需进一步研究支持。
2、脑电图
有学者用双电极1分钟闭眼脑电图的数据可以区分虚妄和非痴妄，虚妄患者脑电图通常提示背景活动减慢，但不能用于诊断；一项前瞻性研究显示，清醒和睡眠期间δ功率的变化预测了术后心妄的发生。脑电变量与术后死妄发生有关，是目前具有潜在价值的诊断方法之一，但仍需大样本临床试验验证其可靠性。
3、生物标志物
目前很多研究专注于寻找生物标志物作为客观评价指标来诊断术后虚妄，术后痴妄患者脑内发生的炎症反应可产生许多炎性介质，继而破坏血脑屏障，从而脑内相关化学物质可在外周血液中出现，但目前还需更多研究证明外周血液中的标志物是否具有特异性。
神经元特异性烯醇化酶通常存在于脑组织中，脑神经元受损后，血脑屏障的破坏使NSE可进入血液循环，慢性硬膜下血肿患者组血清NSE水平高于正常组，但样本较小，仍需更多研究来验证慢性硬膜下血肿患者血清NSE是否发生变化。
Sβ蛋白作为脑损伤的标志物，许多研究都证实术后谵妄与之关系密切，但与慢性硬膜下血肿术后谵妄的关系仍无研究阐述。生物标志物目前研究都为横断面研究，需要更多的前瞻性研究来揭示这些标志物在诊断术后遗望中的重要作用。
02在已发生哮妄的患者中，部分患者是可以预防的，或者科学服药治疗
由美国老年医学会发布的关于防治老年患者狂妄的指南中指出：在已发生痴妄的患者中，40%的患者是可以预防的，干预方法应着重于防治术后谵妄的药物和非药物方案。
1、预防
术后恣妄在防治上以预防为主，在术前进行易感因素的评估，发生谵妄风险较高的患者应尽早干预，术后如出现谵妄则应立即寻找诱因，发现和纠正诱因，对于患者的预后十分重要。
（1）手术相关因素
术中释放血肿液时应缓慢；术后引流管引流时应避免过多过快，且条件允许下尽早拔管，减少患者对引流管的不适感；及时寻找和治疗感染，术中及术后根据患者病情合理控制血压。
（2）药物相关因素
术后应尽量避免使用阿片类药物镇痛；围手术期间避免使用抗胆碱能及苯二氮卓类药物。
（3）患者自身因素
对患者进行心理辅导，帮助病人减少对手术的恐惧感和术后的不适应感，可以鼓励患者家属及朋友探访；如果患者合并听力障碍或视力障碍，可使用助听器或老花镜。
（4）术后护理因素
术后应尽量避免留置不必要的插管（如胃管、尿管等）；患者术后的体位通常需保持一个姿势，尽量保持一个患者觉得较为舒适的体位，鼓励患者在床上翻身，如患者已存在活动障碍，告知家属为患者提供被动训练。
术后常规吸入氧气且对血氧饱和度进行监测，避免低氧血症的发生；围手术期间避免患者出现内环境紊乱，保证患者的营养充足及大小便通畅；医护操作应尽量安排在白天，为患者创造安静且舒适的睡眠条件等。这些综合性措施在预防戒网中起着很大的作用。
2、药物治疗
纠正诱因后倾妄仍未缓解、患者出现威胁他人或自身安全的激越行为及非药物治疗无效时，应合理地使用药物治疗。由于目前缺乏临床试验数据支持，暂无治疗失妄的特定药物循证指南。以下对临床上经常使用的药物分别介绍。
（1）抗精神病类药物
目前为临床上发生死妄的患者的主要药物治疗，包括氟哌啶醇、奥氮平及奎硫平。其中氟哌啶醇为首选，但是氟哌啶醇存在心电图QT间期延长和锥体外系反应等副作用，使用时应根据患者情况及时调整剂量或停药。但目前各研究对此类药物在术后瘟妄的防治上看法不一，建议用药应尽量短时间内低剂量使用，且不推荐作为预防用药。
（2）镇静药物
右美托咪定是一种α2受体激动剂，DEX在临床上主要使用途径为麻醉和镇静，近期许多学者对其谵妄预防作用表示肯定，另一部分学者也已把DEX用于谵妄的治疗上。但也有研究结果不支持DEX用于预防谵妄上。
DEX可以抑制GABA受体的激动，并激动胆碱能受体，维持中枢神经系统微环境稳定，从而减轻炎症反应，而且同时激活抗炎系统，防止手术后炎症级联反应的放大，从而调节全身应激反应，降低谵妄发生率。术中输注DEX能够改善患者术后睡眠质量，术后睡眠障碍的发生明显减少，同时DEX镇静可明显减少术后谵妄的发生。
（3）非甾体抗炎药
一项荟萃分析结果表明，帕瑞昔布钠可以降低冤妄的发生率，并且抑制炎症因子的释放，其中枢抗炎作用可以有效改善局部脑循环的微环境。但目前帕瑞昔布钠具体抗炎预防术后病亡的关系也需进一步研究阐明。
结语：慢性硬膜下血肿为神经外科中常见疾病，与脑血管和脑肿瘤等疾病引起死望的机制存在较大差异。慢性硬膜下血肿为多种病理机制的疾病，术后有妄为多因素干扰的临床综合征，术后谵妄的病理机制可能与慢性硬膜下血肿病理机制存在相通的部分。为了更好地防治术后恣妄，筛选出发生恣妄风险较大的患者进行提前干预，避免患者发生恣妄使患者预后变差。
