（全文转自医脉通）！！！！！！
来源：中华精神科杂志
作者：陆峥医院精神科
睡眠障碍是抑郁症最普遍的症状之一，主要包括失眠与嗜睡两大类。其中失眠最常见，有70%的抑郁症患者伴有失眠，较为常见的类型是混合失眠(27.1%)和夜间失眠(13.5%)，而典型失眠类型早醒约为3.4%。睡眠障碍是难治性抑郁和疾病复发的危险因素，与患者的低生命质量、社会功能缺陷、心血管疾病和高自杀率相关。它不仅是抑郁症具有诊断意义的标准之一，还是评价疾病疗效的重要指标。但是美国精神病学学会(AmericanPsychiatricAssociation，APA)于年发布的《抑郁症治疗指南》（以下简称《版指南》）中，对抑郁症的睡眠障碍介绍较少，也未对其治疗提出专门的指导建议。下面结合《版指南》，对伴发睡眠障碍的抑郁症的药物治疗进行简单介绍。
一、疾病管理
伴发睡眠障碍的抑郁症患者除了遵循《版指南》的规范化管理外，还应对睡眠进行重点评估。睡眠评估内容主要包括睡眠障碍的类型（嗜睡、入睡困难、夜间觉醒还是早醒）、睡眠时间、日间功能和主观的痛苦程度，同时还要考察症状出现的时间、频率以及与抑郁和抗抑郁治疗的紧密程度等，必要时可进行多导睡眠图检测。睡眠评估除了鉴别睡眠障碍与抑郁的关系外，还对治疗有着重要的指导价值。比如，入睡困难要选择半衰期较短的药物，而夜间觉醒和早醒者可能更需要药效较强和半衰期相对较长的促睡眠药，同时需要考量患者的日间功能。如果睡眠障碍仅仅是抑郁症的伴发症状，原发病则是首要的治疗靶点，抗抑郁治疗则必不可少。需要强调的是，睡眠评估贯穿整个治疗过程，作为抑郁症的伴发症状，当睡眠障碍消失即可考虑逐步停用睡眠药物。
二、治疗方案
伴发失眠的抑郁症的治疗：
(1)抗抑郁剂治疗：抑郁症伴发的失眠症状与抑郁情绪相关，这部分患者的首要治疗目标仍然是快速缓解抑郁症状和防止复发。《版指南》对抗抑郁剂的作用机制、疗效、不良反应和使用方法等都做了详细的介绍。《版指南》建议使用具有镇静作用的抗抑郁剂治疗伴发失眠的患者，如米氮平。米氮平是5一羟色胺（5-HT2、5-HT3）和组胺受体的强阻滞剂，可快速改善情绪和睡眠症状，增加睡眠的连续性和慢波睡眠。曲唑酮、奈法唑酮和部分三环类抗抑郁剂也同样具有镇静催眠作用，但是这些药物不良反应较多，通常不作为首选。近年来新上市的褪黑激素能抗抑郁剂阿戈美拉汀是褪黑激素受体激动剂和5-HT2。受体拮抗剂，具有使昼夜节律时相前移的特点，能够增加睡眠总时间和慢波睡眠，减少睡眠觉醒次数，也可用于伴发失眠的抑郁症患者，然而由于临床使用的研究资料不多，需要在实践中进一步探索。伴发失眠的患者在选择抗抑郁剂时，除了遵循治疗指南外，还需要注意药物对睡眠的影响。例如，5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性5一羟色胺和去甲肾腺素再摄取抑制剂类药和安非他酮在使用的初期可能会出现激越、失眠、焦虑等不良反应，因此不适宜单独使用于伴发失眠的抑郁患者。另一种治疗方案是2种抗抑郁剂的联合。具有促眠作用的抗抑郁剂可作为另一种抗抑郁剂的辅助或增效治疗。关于这一部分的研究，目前尚未得出令人信服的一致性结论。结合临床经验和受体结合特点，一般认为米氮平与文拉法辛联用是目前最有效的治疗抑郁性失眠的方案之一。作为辅助治疗的抗抑郁剂剂量通常为其抗抑郁有效剂量的一半，甚至更小，应结合个体的特点进行调整。
(2)促睡眠药治疗：伴发失眠的抑郁症患者在抗抑郁治疗的同时也可与促睡眠药联合使用，尤其是选择可能具有激越、失眠、焦虑等不良反应的抗抑郁剂时。《版指南》中也建议联合促睡眠药治疗SSRIs引起的失眠。常用的促睡眠药是苯二氮卓类药和新型镇静催眠药，如唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆及右佐匹克隆。另外，一些新型抗精神病药，如奎硫平和奥氮平等，因具有显著的镇静作用，也被用来辅助治疗失眠。但由于存在显著的不良反应，不应作为常规治疗。促睡眠药通常在抗抑郁治疗早期合并使用，待失眠症状消失即逐渐停用。因苯二氮卓类药具有潜在的成瘾性和撤药反应，通常使用2—4周后即需要逐渐停用，新型催眠药的使用时间可适当延长，但也不建议长期使用，一般治疗时间〈6个月。
伴发嗜睡的抑郁症的治疗：有16%-20%的抑郁症患者出现过嗜睡症状，在非典型抑郁中更容易出现。另外，许多使用抗抑郁剂治疗的患者报告有疲劳感和嗜睡。但是，不管是由于药物还是疾病本身所致的日间困倦和警觉性丧失都较少被系统地研究过。结合《版指南》，对于这部分患者，在排除了药物所致的睡眠过多后，可选择具有激活和兴奋作用的抗抑郁剂，如5一羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。莫达非尼可用于非典型抑郁症和SSRIs治疗中的疲劳感和嗜睡。目前，对抑郁性嗜睡的治疗和管理尚未标准化。
三、小结
《版指南》中只在药物不良反应部分，简单建议部分具有镇静催眠作用的抗抑郁剂，可用于伴发失眠患者，未对伴发睡眠障碍人群的规范化治疗做系统介绍，重视不够。睡眠与抑郁的相互影响机制尚不清晰，但是将睡眠障碍纳入到治疗靶点将会大大提高抑郁症的预后。以上介绍，作为《版指南》的一点理解和补充，希望能够起到抛砖引玉的作用，引起对抑郁症患者睡眠障碍的重视和
