几十年来，重症监护病房（ICU）患者管理的重点一直是对危重患者进行大量干预，其中许多干预基于临床判断和疾病的病理生理学。然而，这种做法的证据多次不支持它们。有以下10种常见的临床情况，在这些情况下，做得越多，结果越差的风险越高。1.输液过多静脉（IV）液体疗法是低血容量患者的主要治疗方法，通常由失血或脱水引起。然而，研究表明，ICU中50%的患者可被归类为静脉输液应答者。不合理的静脉输液处方可能是不利的，因为液体过载会导致内皮细胞损伤，增加血管对细胞外空间的通透性，增加包膜器官的压力，以及多系统水肿。最常与容量过负荷相关的不良事件是急性肾损伤（AKI）、住院时间延长、肺水肿、胸腔积液、有创机械通气（IMV）天数增加和死亡率升高。在ICU中，AKI患者通常会接受静脉输液的积极治疗。然而，与不合理的液体疗法有关的充血性肾衰竭与多中心研究显示的更差的结果相关，其中限制性液体治疗策略与较少的不良影响相关，包括总体累积的液体平衡和死亡率。在脓*性休克中，拯救脓*症指南版建议以30ml/kd的剂量用晶体进行积极的IV液体治疗。然而，支持这一建议的证据并不充分，而且越来越受到质疑，因为多个队列研究表明，只有3%的感染性休克患者在入院后8小时内会出现液体反应，并且不再受益于液体疗法。此外，超过2升的正液体平衡与死亡率增加有关。还必须考虑到隐性液体的作用，因为它约占累积流体的三分之一水平衡包括药瓶、静脉注射管路、肠内营养和血液制品中的液体，使受益的意图成为伤害的原因。危重病人的静脉输液治疗必须一毫升一毫升地进行，并且必须不惜一切代价避免超负荷。2.过度镇静镇静药在重症监护病房中很常用。镇静适用于中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、颅内高压（ICH）和其他情况。选择的药物是丙泊酚和右美托咪定。然而，很大一部分患者不需要镇静，只需要适当的镇痛，如果出现躁动，可以使用抗焦虑药或抗精神病药。3.不合理使用抗生素脓*症是ICU最常见的诊断之一。早期使用抗生素（1小时）与更好的预后相关。然而，也有一些没有确诊或疑似感染的患者不需要抗生素。不合理的抗生素处方会导致抗生素耐药性，医院已经是一个问题，因为多药耐药病原体感染的发病率很高。使用不必要的抗生素时可能出现的副作用包括轻度至重度胃肠道疾病（即艰难梭菌感染）、心律失常（阿奇霉素）、癫痫发作（碳青霉烯类药物）等。如果怀疑感染，应始终要求进行培养，并调整治疗，因为抗菌药物管理是安全的，且并发症较少和死亡率较低。在COVID-19大流行期间，不适当的抗生素治疗一直处于高峰。阿奇霉素和其他大环内酯类药物、硝唑沙尼、伊维菌素、头孢菌素和其他药物已被证明没有益处的证据。这种治疗不当行为的总体影响仍有待描述。4.预防胃肠道溃疡质子泵抑制剂（PPI）和组胺-2受体拮抗剂（H2A）常用于危重病人，通过减少产酸来预防胃肠道溃疡。然而，这种酸是抵抗外部病原体的屏障，这就是为什么抑制它们的分泌会促进肠道和肺部感染的原因。PPI还可能导致白细胞吞噬功能的改变，以及溶解性吞噬体的酸化。关于其常规使用是否有益，尤其是在缺乏明确指征（如上消化道出血）的情况下，存在许多问题。不同的研究证明了使用这些干预措施的群体的益处。另一方面，不良事件可能会增加。例如，机械呼吸机相关性肺炎（VAP）、艰难梭菌感染、住院时间增加，死亡率没有降低。肠内营养本身可能与胃肠道溃疡风险降低有关。5.输血不当危重病人输血有确切的适应症，如出血性休克、严重贫血或凝血障碍。不必要的血液制品给药与并发症有关，包括住院时间延长、输血相关急性肺损伤（TRALI）、输血相关循环超负荷（TACO）、成本增加和死亡率升高。缺乏标准化血液制品输血协议的知识导致ICU不合理使用血液制品。目前，限制性输血治疗与更好的结果相关，当血红蛋白水平在7-8g/dl之间且无活动性或大出血时，最好不要输血。与常规凝血试验相比，通过粘弹性试验指导输血量和类型也没有更好的结果。6.实验室检测的滥用和误用ICU危重病人的血液检测已成为常规，而不是基于诊断性检查。只有在客观干预的原则下，血液取样才是合理的。对患者每日血液样本的通常指征是每24小时不必要且不合理地停用40-70ml血液。因此，血红蛋白减少约30%。已证实每天1-1.2克，导致医源性贫血，甚至可能需要输血。前瞻性试验应以减少样本采集量为目标（儿科静脉切开管、减少注射器体积等）。7.侵入性监测肺动脉导管插入术（Swan-Ganz导管插入术）于20世纪70年代流行起来，通过热稀释和测量右心腔压力以及肺循环来提供心输出量的估计值，从而在ICU中进行有创监测。到上世纪末，据报道，与该操作相关的严重并发症发生率很高。几项临床试验未能证明该技术对危重患者的益处，这也是该技术开始停止使用的原因。作为一种危险的程序，需要训练有素的医护人员正确地进行测量，需要更多的时间和资源，这种技术在大多数ICU中已经被放弃。关于其在接受心脏手术的患者中是否有用的争论仍在继续。经肺热稀释（TPT）是一种侵入性工具，需要放置中心静脉导管（颈静脉或锁骨下）和动脉导管（通常是股动脉、肱动脉或桡动脉），提供有关患者全身血流动力学（心输出量、全身血管阻力、容积状态等）和呼吸状态（血管外肺水和肺血管通透性指数）的信息。它用于一些ICU或手术室，用于复杂患者的管理。然而，使用它来指导血流动力学管理并不能降低死亡率，只能改善低血压患者的灌注。除了中心静脉置管固有的并发症外，还有因放置动脉线而导致血栓形成和其他血管并发症的报道。需要更多的研究来阐明ICU中用于血流动力学监测的侵入性设备的有用性。8.营养不良和过度喂养循环性休克患者可以通过短期禁食来避免肠道缺血，同时改善宏观和微观血流动力学状态。尽管如此，医院营养不良已被证明与较差的预后和较高的死亡率有关。目前建议在入院后48小时内以营养剂量进行肠内营养（EN）耐受性试验，目的是在重症发病后3-7天内满足%的热量需求（20-30kcal/kg/天）。从全剂量摄入卡路里开始服用EN并不能降低死亡率，但可以降低不良事件的发生率，包括胃肠道不耐受、高血糖发作和胰岛素需求增加。在危重病人中，低蛋白摄入与较高的感染率和死亡率相关。因此，它应该包含在营养摄入中（0.8-1.2g蛋白质/kg/天）。摄取量＞1.2g蛋白质/kg/天未显示改善结果。营养治疗的费用，可能包括卡路里、蛋白质、脂肪或微量元素补充剂，也必须考虑在内。9.过度治疗过度治疗包括实施患者不希望和/或对患者没有任何益处的干预。患有慢性终末期疾病或严重急性疾病并伴有不可逆器官衰竭的危重患者通常会接受支持性治疗，如镇静、神经肌肉阻滞、液体疗法、血管升压药、肌力药物、血液制品、营养、抗生素和其他药物，这不会增加他们的生存机会，只会增加住院天数和资源的不当使用（实验室和成像研究、药物、手术等），包括ICU入院本身。为预防和识别ICU中的过度治疗，提出了以下措施：1）在负责的医疗团队中经常评估治疗目标，始终考虑患者及其家人的意愿；2）高质量的多学科管理；3）将治疗成本和费用降至最低；4）通过教育和培训加强多学科合作；5）促进关于过度治疗的社会讨论。实施人性化和姑息治疗计划的目的应该是缓解或减少患者的痛苦和痛苦，而不是诉诸徒劳的治疗。10.不运动大多数危重患者仍然无法活动，主要是在IMV、休克或有严重神经疾病时。长期静止会产生严重后果，如虚弱（多发性神经病或肌病）、静脉栓塞风险、压力性溃疡等。人们普遍担心频繁活动，因为人们普遍认为，需要血管升压药、机械通气、持续性肾脏替代治疗甚至ECMO的患者不应活动。康复应该从ICU开始。早期活动的好处包括增强肌肉力量、增强患者独立性、将上述并发症和风险降至最低，并有利于家庭适应。应由经过培训的理疗专家执行，并在患者出现并发症的风险最小或无显著风险时开始，始终遵循安全参数，因此有必要监测生命体征、心血管、神经和呼吸状态。结论在危重病人的管理中“做得更多”的行为并不总是产生益处，也可能带来风险。在重症监护病房，我们必须根据现有的最佳证据证明我们的医疗决定是合理的，并且只有在证明结果有所改善时才采取进一步的治疗措施。不必要的镇静对危重病人有害。最近发表的对非SEDA研究的重新分析表明，尽管对死亡率没有影响，但因激动或呼吸衰竭而保持镇静的患者预后更差，包括IMV和ICU天数更多，谵妄发生率更高。长时间的镇静限制了积极动员的早期康复。苯二氮卓类药物作为镇静剂与较差的预后相关，不建议作为首选药物。在ARDS患者中，每天中断镇静与IMV天数、住院时间。将这一策略与每日自发通气测试相结合，可以获得更好的结果。本文来自：ICUManagementPractice,Volume22-Issue1,.DoingMoreCanBeWorse
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