不可忽视的药物性肾损害 [复制链接]

一、什么是药物性肾损害？

药物性肾损害是指由药物所致的各种肾脏损害的一类疾病。肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，药物引起的肾损害日趋增多，主要表现为肾*性反应及过敏反应，约20%～34%的急性肾功能衰竭患者与应用肾*性药物有关。

二、常见的致病性药物有哪些？

1、抗生素及磺胺类

⑴氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、链霉素、卡那霉素、新霉素等；以新霉素、卡那霉素，庆大霉素*性作用最强。

⑵青霉素类：各种半合成青霉素均可诱发肾脏损害

⑶头孢霉素类：以第一代头孢霉素最明显

⑷多黏菌素

⑸四环素族：增加蛋白分解加重氮质血症

⑹两性霉素B

⑺万古霉素以及磺胺类药物注意：

①避免长时间用药，如氨基甙类抗生素连续应用不应超过10天；

②避免与肾*性有协同作用的药物合用，如氨基甙类抗生素不应与先锋霉素（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）合用；

③避免与强利尿剂合用，防止循环血容量不足，加重抗生素的肾*性作用；

④注意监护肾功能，定时检查尿液，早期发现药物性肾损害。

2、非甾体类抗炎药物

⑴包括阿司匹林（乙酰水杨酸）、布洛芬、保泰松、萘普生（甲氧萘丙酸）、吲哚美辛（消炎痛）、吡罗昔康（炎痛喜康）、喜乐宝等。

⑵X线造影剂：主要为含碘造影剂。

⑶抗肿瘤药物：包括顺铂、氨甲蝶呤、链氨霉素、亚硝基脲类（卡莫司汀氯乙环、己硝脲）。

⑷利尿剂：包括渗透性利尿剂及呋塞米。

⑸中草药：主要有马兜铃、木通、防己、厚朴、细辛、益母草等。

⑹其他药物：如青霉胺卡托普利避孕药、环孢素、肾上腺素等。

三、药物性肾损害会出现哪些症状？

药物性肾损害可表现为各种临床综合征，与药物种类损害机制使用时间及机体状况有关。

1、急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭（ARF）较为多见，可由X线造影剂导致，ARF多在造影后48h内出现；此外，由磺胺氨基糖苷等肾脏*性药物所导致的ARF主要见于用药5～7天后或一次性大剂量用药后24～48h。由青霉素类所致过敏反应损害多在用药后24h内发生肾功能衰竭。

2、肾小管-间质疾病：青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎，表现为血尿、白细胞尿、蛋白尿，尿白细胞中有较多嗜酸性粒细胞（可30%）。同时伴肾功能不全发热、疱疹，血中嗜酸性粒细胞升高。慢性间质性肾炎可由非甾体类抗炎药以及含马兜铃酸的中草药所引起，用药时间往往长达数月以上。肾*性抗生素（氨基糖苷及头孢霉素类）和抗肿瘤（顺铂）等除直接损伤肾小管上皮细胞外也可引起慢性间质性肾炎；近年来，由卡托普利所致的慢性间质性肾炎也逐步增多；此外，两性霉素、四环素及部分中药可引起肾小管性酸中*、范可尼综合征、肾性尿崩症等肾小管疾病。

3、肾病综合征：肾病综合征表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症等。青霉胺、NSAID等均可导致肾病综合征。

4、肾炎综合征：表现为血尿、蛋白尿、高血压。

5、单纯性血尿和（或）蛋白尿：各种肾*药物如氨基糖苷、头孢菌素、磺胺、NSAID抗肿瘤药物均可引起。

6、肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭由木通、防己、益母草等含马兜铃酸的中草药所引起的肾损害，表现为进行性难以逆转的肾功能衰竭。

7、梗阻性肾损害：主要由大量磺胺结晶阻塞肾小管引起，肿瘤化疗药物也可引起尿酸结晶阻塞肾小管。

8、溶血尿*综合征（HUS）：避孕药、环孢素、FK、奎宁等可导致继发HUS。

四、药物性肾损害能恢复吗？

药物性肾损害有多种原因，有些原因导致的肾损害相对比较容易恢复，有些不容易恢复，或只能够部分恢复。如果由于不适当用药引起的急性肾损害，或由于容量的不足导致的急性肾损害，恢复起来比较容易。急性肾损害通常包括很多种，其中有急性肾小管坏死、急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎以及肾前性的和肾后性的因素等。其中急性肾小管坏死是预后最好的一种，而药物引起的肾损害，多数情况下是属于这一种。这种急性肾损害如果不是很重，可以给予足够的营养支持、监测尿量、肾功能以及电解质，及时去除不良因素，多数情况下都是能够自行恢复。还有一种情况如尿路梗阻引起的肾损害，及时除去梗阻因素，经过外科治疗也比较容易恢复。但如果肾脏损害的因素如药物、梗阻，没有被及时发现而持续了比较长的时间，即便解除了伤肾因素，肾脏也不一定能够完全恢复，如果时间过长有可能肾脏就不能恢复。

对于肾内科疾病，如引起的肾小球肾炎，或自身免疫系疾病引起的肾脏损害恢复起来相对比较困难，有病人肾损害比较严重的不太容易恢复，甚至直接进入到尿*症的状态，有病人引起的肾损害可以达到部分恢复或完全恢复。所以根据不同病因，肾脏损伤有的能够完全恢复，有的不能恢复，有的能够恢复一部分。

五、如何预防药物性肾损害？

药物性肾损害预后良好。如能及时诊断及正确治疗，多数药物性肾损害患者肾功能可恢复正常，病人可完全康复。但个别重症肾功能衰竭、病情复杂或原有肾功能不全及老年患者，肾功能常难以恢复，表现为进行性肾功能不全，最终发展为终末期肾功衰竭。此外，本病的预后与导致本病的药物有关。有报道，卡莫司汀、司莫司汀等抗癌药及某些多肽类抗生素可产生不可逆或进行性肾损害。

1、提高对本病的警觉：重视药物性肾损害，做到早期诊断，提高对本病的警觉。由于某些药物所致的肾病变常缺乏特征性的临床表现，以及肾脏有巨大的储备代偿能力，致使药物性肾损害不易早发现，常将药物的中*症状误认为肾功能不全尿*症的症状，造成延误诊治，甚至发展为不可逆转的终末期肾功能衰竭。值得注意的是，一些治疗肾脏病的药物本身就有肾*性，因此应提高对本病的认识，在治疗过程中，仔细观察，提高警觉，早发现，早停药，早治疗。

2、了解所用药物特点：了解药物特点，合理用药。临床医生应熟悉大剂量造影剂的药理特性及药代动力学特点，充分认识药物的肾*性及其他不良反应，以减少药物性肾功能损害的发生。特别是现在新药品种繁多，临床医生需对所用药物的成分在体内代谢过程，且常联合用两种以上药物对肾脏的*性作用，加强预防本病的意识，掌握药物的相关知识，合理用药。

3、个性化的疾病治疗：临床医生可根据病人的具体情况进行个性化治疗，如对高龄、血容量不足或肾脏存在慢性损害等危险因素的病人，可以减少药物剂量或延长用药间隔，减少药物性肾损害的发生。

4、处理措施：药物性肾损害的治疗时机及处理措施对预后有重要影响，一般来讲如能及时及正确治疗，多数药物性肾损害患者可以转危为安，至肾功能完全恢复正常。但一些医疗单位在发生了药物性肾损害后处理不十分积极，仅将药物停用而没有抓住时机给予必要的促进排泄和保肾药物，无条件或未予进行及时的血液净化治疗也影响了对药物性肾损害的治疗效果，因此应重视及时处理，积极治疗。