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一定要多看呼吸机的病例分析，在病例中学习才能提高我们的认识水平~
前言呼吸机的参数设置，我们首先要知道一般原则，但也要学会如何个体化治疗，光知道基本原则难以应付千变万化的临床问题。学会基本原则后，一定要多看呼吸机的病例分析，在病例中学习才能提高我们的认识水平！一个危重哮喘患者，气管插管机械通气治疗后PO2、PCO2恢复正常，但是患者再次出现呼吸窘迫，气道峰压居高不下，难以脱机，上级医师调整呼吸机参数后10分钟病情好转，半天后就脱机拔管，秘诀在哪儿？病例介绍青年男性，危重哮喘发作，出现严重的呼吸窘迫，血气分析示2型呼吸衰竭，给予气管插管机械通气。模式：压力控制AC模式（辅助/控制）。策略：小潮气量+慢呼吸频率。辅助：镇静剂+肌松剂抑制自主呼吸。药物：大剂量糖皮质激素+支气管扩张剂等。2天后病情明显好转，停用镇静剂和肌松剂，自主呼吸恢复。模式更改：改压力调节容积控制通气（PRVCV，本质是电脑调节的压力控制AC模式）。参数设置：压力上升时间0.2秒，PEEP（呼气末正压）为3cmH2O，潮气量ml（6.9ml/kg）。结果：低浓度氧的条件下，PO2、PCO2恢复正常，但患者再次出现呼吸窘迫，实际呼吸频率28次/分左右，气道峰压38cmH2O左右，无法撤机，怎么办？病例分析小潮气量通气策略不是万能的，不能在任何情况下都机械的采用小潮气量策略。哮喘处于危重阶段，存在严重的气道阻塞，呼气严重困难，表现为肺动态过度充气（吸入的气体多、呼出的气体少），这时候的呼吸机参数，应该是小潮气量、慢呼吸频率、呼气时间延长，这样呼气时间够长，且吸入的气体少，外加镇静剂和肌松剂的作用，有利于缓解肺动态过度充气，降低内源性PEEP。但哮喘缓解以后，患者常表现为深慢呼吸以降低气流阻力，维持正常肺容积水平。深慢呼吸的意思就是：深，潮气量大；慢，呼吸频率慢！若此时仍然采用小潮气量策略，结果就是：潮气量小，患者代偿增加呼吸频率，导致呼气时间不足，再次出现肺动态过度充气（吸入的气体多、呼出的气体少），从而使内源性PEEP升高。内源性PEEP升高使吸气阻力增大，为保持压力目标，气道峰压升高，进一步加重上述情况，形成恶性循环。处理呼吸机参数调节：潮气量由ml逐渐增加至→→→→ml。大约10分钟后：患者实际呼吸频率由28次/分左右逐渐降至16次/分，呼气时间延长。由于呼气延长，内源性PEEP明显降低。呼气阻力减少+内源性PEEP降低的双重作用使得气道峰压由38cmH2O左右逐渐下降至28cmH2O。药物治疗：继续甲强龙抗炎，支气管扩张剂平喘等处理。结果：15小时后停呼吸机，17小时后拔管。后记：机械通气不能机械，熟悉呼吸机治疗的一般原则是必须的，但是，要在临床中用好呼吸机不容易，临床问题千变万化，假如不采用个体化治疗，估计这个患者不可能这么早就脱机。呼吸机时间延长，容易出现呼吸机肺炎，后患无穷。参考文献：朱蕾.《机械通气》第四版，页。本文首发：医学界呼吸频道本文作者：孙丹雄本文审核：孙丹雄责任编辑：穆弦版权申明
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孙丹雄
