临床常见农药中毒的思考 [复制链接]

医院ICU邓彪

同样的药物，在不同的医生手中可以发挥不同的疗效。这是一个很简单的道理。我国作为农业大国，医院每年急性农药中*的患者有很多，根据《卫生和计划生育统计年鉴》年城市及农村居民病伤死亡原因资料，损伤和中*外部原因位于死因顺位的第5位，成为威胁人身健康的主要危险因素之一。而及时、合理对中*事件处理在患者急救中具有重要作用。

我国农药中*主要分为生产性中*和生活性中*，其中生产性中*以男性为主，生活性中*以女性为主；杀虫剂是引起农药中*的主要类别，我国农药中*的主要类别是杀虫剂(占86.02%),其中的86.06%是有机磷杀虫剂中*,以甲胺磷、对硫磷和氧乐果等3种高*类有机磷中*为主；杀鼠剂中*仅占4.88%,其中97.92%是生活性中*所致,且四分之一患者是0-14岁儿童的意外接触引起的杀鼠剂中*。按照化学结构分类，杀虫农药可分为七类：有机磷类、有机氯类、有机氮类、有机硫类、拟除虫菊酯类、杂环类和其他复方农药等。本文下面从临床常见的几种急性农药中*进行介绍。

我国有机磷农药主要分为：（1）高*类：对硫磷、水胺硫磷、乙基倍硫磷、地虫硫磷、甲基异硫磷等。（2）中等*类敌敌畏、*死蜱（又名乐斯本）、倍硫磷、乐果、敌敌钙、乙酰甲胺磷等。（3）低*类敌百虫、双硫磷、辛硫磷、灭蚜松、杀虫畏、稻可灵等。

有机磷农药急性中*后，常见的中*表现（胆碱酯酶被强烈抑制，使乙酰胆碱无法被胆碱酯酶破坏，M、N受体长时间处于被激动的状态，表现出M样、N样症状。）经一定的潜伏期即开始相应的临床症状。一般而言：经消化道中*者，其潜伏期约0.5h，空腹时潜伏期更短，皮肤接触者潜伏期8～12h；呼吸道吸人者在1～2h内发病。有机磷中*按照临床表现可分为三级：①轻度中*头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、多汗、等。血胆碱酯酶活力降至50%～70%。②中度中*上述症状更加明显，精神恍惚、言语不清、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小、肺部有湿哕音。血胆碱酯酶活力降至30%～50%。③重度中*神志昏迷、惊厥、抽搐、呼吸困难、瞳孔极度缩小、口唇发绀、脉搏细速、血压下降，有肺水肿。血胆碱酯酶活力降至30%以下。程度越高，死亡率也随之增长，其中又以高*类有机磷杀虫剂为高,尤其是氧乐果病死率居首位。

常规中*解救措施：一般措施：主要包括脱离中*环境，反复清洗被污染的皮肤和头皮、洗胃，导泻等。应用解*剂阿托品及胆碱复能剂解磷定和氯磷定等。危重患者急躁血液净化治疗也是重要的治疗措施，此外对症支持治疗，维持呼吸功能，防治脑水肿、心搏骤停及感染。中*症状缓解后要继续观察3～5天，以防复发也是非常必要时，其中对阿托品和胆碱复能剂的使用有临床医师需要特别注意的地方。

1、.应用阿托品的注意事项（1）阿托品不能破坏磷酸酯类物质；也不能使抑制的胆碱酯酶恢复活力或分解乙酰胆碱；更不能用来预防有机磷中*。它的作用仅在于能拮抗乙酰胆碱的*蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。阿托品对烟碱样作用无效，故不能制止肌肉纤维震颤及抽搐，对呼吸肌麻痹也无效。轻度中*者，可单用阿托品治疗；中度与重度中*者，则必须与解磷定等胆碱酯酶复活剂同时应用。（2）用阿托品治疗重度中*的原则是“早期、足量、重复给药”，达到阿托品化而避免阿托品中*。阿托品化的指征是瞳孔扩大、面部潮红、皮肤干燥、口干、心率加快。当达到阿托品化或*蕈碱样症状消失时酌情减量、延长用药间隔时间，并维持用药数日。（3）严重缺氧的中*患者，使用阿托品时有发生室颤的危险，应同时给氧。（4）对伴有体温升高的中*患者，应物理降温，并慎用阿托品（抑制腺体分泌）。阿托品与胆碱酯酶复活剂合用时，阿托品剂量应适当减少。（5）患者如出现谵妄、躁动、幻觉、全身潮红、高热、心率加快甚至昏迷时，则为阿托品中*（与阿托品化区别），应立即停用阿托品，并可用毛果芸香碱解*，但不宜使用*扁豆碱。

2、应用胆碱酯酶复活剂注意事项：（1）切勿两种或三种复活剂同时应用，以免其*性增加。复活剂对解除烟碱样作用（特别是肌肉纤维颤动）和促使患者昏迷苏醒的作用比较明显；对*蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制的作用较差，故与阿托品合用可取得协同效果。（2）胆碱酯酶复活剂：对对硫磷、*死蜱、苯硫磷、辛硫磷等中*疗效较好，对敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果等中*疗效较差或无效。此种情况应以阿托品治疗为主。（3）对复活剂有效的有机磷杀虫剂中*，除要尽早应用外，应根据中*程度，给予合理的剂量和应用时间。复活剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中*，须特别注意。又此类药物在碱性溶液中不稳定，可以水解生成剧*的氰化物，故不能与碱性药物并用。（4）中*已超过3d或慢性中*患者体内的乙酰胆碱酯酶已老化，使用复活剂无效。

如溴氰菊酯、氯氰菊酯、甲氰菊酯、氰戊菊酯、联苯菊酯、百树菊酯。临床表现以神经系统和消化系统症状为主。其首发症状多为恶心、呕吐及上腹部疼痛，继而可出现头晕、头痛、全身不适、乏力、面部麻胀、口唇麻木、视物模糊、流涎、心悸、胸闷等症状。重度中*可出现频繁性四肢抽搐、角弓反张，伴意识丧失。呼吸快而困难，口鼻分泌物增多，发绀，皮肤散在性紫癜。瞳孔改变，对光反射消失。脑水肿、肺水肿。临床中*治疗包括

一般处理包括催吐、洗胃、导泻、保温处理。药液污染皮肤及眼部者，先用弱碱性溶液清洗，再用清水清洗。吸人中*可给予乙酰半胱氨酸雾化吸入15min。中重度中*患者及早使用血液净化治疗也是十分必要的，急性拟除虫菊酯中*迄今尚无解*治疗，给予对症及支持治疗后一般预后较好。临床也常见拟除虫菊酯与有机磷的混配杀虫剂导致急性中*，因有机磷杀虫剂的*性明显高于拟除虫菊酯，中*者的临床表现一般与急性有机磷杀虫剂中*相似，故应先检测血胆碱酯酶，参照有机磷杀虫剂中*进行诊治。治疗先采用阿托品、胆碱酯酶复活剂等药物，而后给予对症处理。

有机氮类农药按照化学结构可分为三类：氨基甲酸酯类、甲脒类、其他（酰胺、脲、胍及苯胺）类等。临床常见的为前两种。

氨基甲酸酯类农药是*扁豆碱类似物，常用的品种有呋喃丹、西维因、速灭威、混灭威、叶蝉散、仲丁威、害扑威等。临床表现为*蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状和皮肤黏膜刺激症状。中*解救的一般治疗与有机磷中*相同，轻度中*者可不用特效解*药物，必要时可口服或肌内注射阿托品，但不必阿托品化；重度中*者根据病情应用阿托品，并尽快达阿托品化；单纯氨基甲酸酯杀虫剂中*不用肟类复能剂。其中抢救需要特别注意的是禁用解磷定、氯磷定等肟类复活剂，因肟类化合物可使本类农药与胆碱酯酶结合的可逆反应减慢甚至停止，抑制胆碱酯酶活力的自然恢复。

其主要品种有杀虫脒、双甲脒、螟蛉畏、去甲杀虫脒等。临床表现以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎三大症候群为主。中*后治疗①轻度中*者，维生素C，每日总量可用到6～10g，加入葡萄糖注射液中静脉注射。②严重中*，伴全身发绀者，立即给予亚甲蓝注射液，每次1～2mg／kg加入50%葡萄糖注射液20ml缓慢注射，4～6h后可重复或减量使用，直至发绀消失、呼吸困难改善为止。如果有出血性膀胱炎应用5%碳酸氢钠注射液静脉滴注，也可口服碳酸氢钠。在心功能良好和无脑水肿、肺水肿的情况下，可大量输人葡萄糖和葡萄糖氯化钠注射液，促使*物排泄。严重患者可做腹膜透析。必要时给予促凝血药如酚磺乙胺、卡巴克络等。

临床常见如*杀芬等。中*的临床表现：神经系统症状表现有头痛、头昏、恶心、呕吐（消化道进入者呕吐较明显）、全身无力、四肢酸痛、腹痛、共济失调、对外界刺激易兴奋、肌肉抽动、震颤、阵挛性强直性抽搐（*杀芬多呈癫痫样大发作），有中枢性高热。有机氯对中枢神经系统的作用，可从兴奋转入抑制。严重者继抽搐后常转入昏迷，或抽搐后出现短暂的神志障碍，如健忘和失去定向能力。眼被污染可引起剧痛、畏光、流泪等结膜炎症状。呼吸道吸入者可引起咳嗽、流涕、咽部肿痛。有机氮类常可引起心肌损害，主要表现为心悸、憋气、心前区疼痛、心动过速等心律失常，甚至发生室颤，严重者可于中*后数小时死亡。短期内大量吸人则可致肺水肿及呼吸衰竭。中*解救迅速清除患者体内*物：用清水或肥皂水清洗皮肤。

经消化道中*者用2%碳酸氢钠溶液洗胃，洗胃后以非油性泻剂导泻；眼部污染时用2%碳酸氢钠溶液冲洗；咽喉污染用清水或碳酸氢钠溶液漱口。静脉输液、补充电解质、纠正脱水及酸中*。使用10%硫酸亚铁溶液口服，可加速*物分解。对症治疗：抽搐时使用解痉剂和镇静剂如巴比妥类、水合氯醛、地西泮等；如有血钙降低，可由静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙（加入葡萄糖溶液中），每4～6h给予1次；持续而严重的抽搐，可能与脑水肿有关，如有脑水肿加用甘露醇减低脑压，有助于制止抽搐，高热采用物理降温或药物降温，肝脏损害时进行护肝治疗，呼吸抑制者给氧和人工呼吸（注意不能使用肾上腺素以免诱发室颤）。

复合农药中*情况较单一农药中*复杂，中*程度加重，在解救上与单一农药中*有所不同，应注意以下问题。1.同一种类不同品种农药的混合中*，其抢救措施与该类农药中*相同，2.有机磷类与其他类农药的混合中*比单纯有机磷类农药中*的阿托品使用量要大，因为有机磷类与其他类农药混合使用*性增强。3.有机磷类与氨基甲酸酯类混合中*应以阿托品治疗为主；当出现明显的烟碱样症状时，在严密观察下，酌情使用肟类复能剂。4.有机磷类与拟除虫菊酯类混合中*，应先按有机磷中*处理，然后给予对症治疗。5.有机磷类与有机氮类农药混合中*，对于有发绀、抽搐等中重度有机氮中*表现时，除按有机磷中*处理外，还应同时应用亚甲蓝及维生素C等还原剂。

另外笔者提醒对于非正规厂家生产的农药不能完全相信其产品的有效成分，临床常常见到与其标注主要成分中*不符合的中*表现，因根据临床表现及相关检查综合分析，避免陷入误区贻误治疗。

阅读即是赞赏