来源：基层医师公社
特约撰稿人：纳洛酮
夜班遇到一个针尖样瞳孔的男子，家属一口咬定：酒精中*！
案例
夜里1:10，急诊室来了一个据说是喝醉酒的年轻人。
患者吴x，男，31岁，高大肥胖，昏睡不醒，由其父母带来的，患者被家属像个宝宝似地宠着。
查体：意识模糊，针尖样瞳孔！时有抽搐，家属矢口否认同服其他药物，只认饮酒后，就成样了。血压：/64mmHg，脉搏：56次/分，呼吸：15次/分，血氧饱和度：95%。
初步诊断：酒精中*。
按急性酒精中*给予常规救治，输液用药：护胃、醒脑静、纳洛酮、生理盐水、葡萄糖等液体输入。
将近凌晨四点时，患者液体输完，后被家属喊醒，清醒后离院。
具体用药：
1.0.9%氯化钠注射液ml
泮托拉唑针80mgivgtt,qd
2.0.9%氯化钠注射液ml
维生素C针3g
10%氯化钾针10mlivgtt,qd
3.5%葡萄糖注射液ml
醒脑静30mlivgtt,qd
4.0.9%氯化钠注射液10ml
纳洛酮1mgiv,bid(输液前后)
点评
在病房里，医生看到患者的这种情况也很困惑。针尖样瞳孔，是不是合并有机磷农药中*？
询问患者家属后这种猜测被否定，且在床边并未闻及有机磷农药气味，而患者身上散发的那种气味，也不是那种单纯的酒精中*者散发出的气味，检查患者双臂、身上未见明显针眼，怀疑患者用有其他药物，但家属一口回绝。
分析
1.根据患者的临床表现，不像是单纯的酒精中*这么简单。
如果患者只是单纯的酒精中*，患者酒精中*程度较重的情况下，出现中枢抑制，可以出现瞳孔缩小的反应。但这种瞳孔缩小，也就是相比较正常瞳孔直径而言，不会出现针尖样瞳孔这么小。
2.疑似吗啡中*
吗啡中*表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呼吸高度抑制三大典型表现。病例中，该患者昏睡不醒、针尖样瞳孔、血压较低、有抽搐，但血氧饱和度还可以，未见明显的呼吸抑制，身上也没有瘾君子常见的注射针孔。
但综合患者临床表现，仍不排除患者有吗啡或安定中*的可能。
尤其是这种典型的针尖样瞳孔，高度怀疑患者在酒精中*的同时，合并有吗啡中*。
因为吗啡与酒精、吩噻嗪、肌松剂和中枢抑制剂如巴比妥类药对中枢及呼吸抑制有协同作用，合用可导致中*。
虽然在诊疗方案上，医护人员还是按照急性酒精中*的救治用药、急诊监护、对症处理的（因吗啡中*的救治，与酒精中*的救治原则也大致类似）。按照酒精中*的治疗原则进行救治，诊疗思路和方向，也是对的。
值得注意的是临床上，对于怀疑有吗啡中*者，常用纳络酮0.4mg~0.8mg静脉推注，立即缓解，如纳络酮无效，则吗啡中*的诊断可疑。该病例应用纳洛酮后，缓解不是特别明显，虽与其饮酒亦可能相关，这是让医护人员不敢贸然确认患者吗啡中*的原因。
3.疑似患者合并安定中*
患者在酒精中*的基础上，出现瞳孔缩小、昏睡不醒症状，未见明显的呼吸抑制，也有酒后服用镇静剂的可能。
综合该患者的临床表现，还是考虑酒精中*合并吗啡中*的可能性较大。
针对吗啡中*，延伸7个临床问题。
第一，什么是瞳孔缩小，常见于哪些情况？
在自然光线下，正常瞳孔直径为2-5mm，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔的大小可出现变化。
瞳孔缩小指的是瞳孔直径小于2mm,如果瞳孔直径小于1mm为针尖样瞳孔。瞳孔缩小常见于脑出血、有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中*。
第二，吗啡中*有哪些临床表现？
吗啡类中*最初有欣快感和兴奋表现。继之心慌、头晕、出汗、口渴、恶心、呕吐、面色苍白、谵妄、昏迷、呼吸抑制。后期瞳孔缩小如针尖大，对光反射消失。脉搏细弱，血压下降。最后死亡于呼吸循环衰竭。
1）三联症状：昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极度抑制为吗啡中*的三联症状。
2）其他症状：呼出阿片味，肌张力先增强而后弛缓，出汗，尿潴留。
3）脊髓反射：当脊髓反射增强时，常出现肌肉抽搐、惊厥、牙关紧闭和角弓反张等。
4）摄入剂量过大时，患者表现为呼吸浅慢、叹息样呼吸、潮式呼吸、肺水肿、发绀、瞳孔极度缩小，并迅速进入昏迷状态；继之发生脉速弱而不规则、皮肤苍白、湿冷等休克现象及瞳孔扩大等。偶有蛛网膜下腔出血及过高热等。
第三，吗啡中*的解*剂可用什么？
拮抗剂使用。
①纳洛酮0.4～0.8mg，静注，5～l0min后可重复使用，直至呼吸及意识恢复；
②烯丙吗啡(nalorphine)，成人剂量为5～10mg静注，10～15min后可重复1次，总剂量不超过40mg。
第四，急性吗啡过量中*如何诊断？
1）过量摄入本品病史
了解使用阿片类药物的种类用量使用途径中*前后有无饮酒或同时使用其他成瘾药物。
2）根据患者临床表现。
3）实验室检查
血气分析呼吸抑制者低氧血症、酸中*。*物检验：血尿定性检测，有条件行血药浓度测定。
4）阿片类药物中*并有谵妄，多见于大剂量中*并同时使用了其他精神药物者，也可发生于中枢神经损伤或原有脑部疾患的病人。
5）应用纳洛酮进行临床观察
用纳络酮0.4mg~0.8mg静脉推注，立即缓解，如纳络酮无效，则吗啡中*的诊断可疑。
第五，吗啡过量中*如何急救？
1）口服中*
用1：高锰酸钾液洗胃，或催吐。胃管内注入或口服硫酸钠15--30g导泻，促进*物排出。
2）如系皮下注射过时，应尽速用橡皮带或布带扎紧注射部位的上方，同时冷敷注射部位，以延缓*物吸收。结扎部位应每20--30分钟间歇放松1--2分钟，不能连续结扎。
3)呼吸困难缺氧应持续人工辅助呼吸并氧疗
呼吸困难时可选用呼吸兴奋剂，或采用气管内插管进行机械通气，保持呼吸道通畅。
4）对症处理
高热者可物理降温或用解热药，重症者可静滴氢化可的松;烦躁不安或惊厥时可肌注地西泮(安定)、苯巴比妥,出现中枢神经抑制禁用上述药物。
5）用解*药
如纳洛酮等。
6）补液，维持水、电解质平衡，纠正酸中*。
第六，吗啡过量中*的处理原则是什么？
1）保持呼吸道通畅
吸氧，心电监测，注意观察呼吸频率，血氧饱和度。必要时行气管插管或气管切开人工通气。呼吸兴奋剂必要时使用。
2）建立静脉通道
遵医嘱补液、对症用药。
3）清除*物
根据用药途径，有针对性的清除*物。血液透析和血液灌流能加速本品清除，但因本品半衰期短，并且有特殊解*剂，故一般无须采用。
4）特效药物
盐酸纳洛酮的应用。
#无意识障碍的成人可行皮下肌内和静脉注射，首剂0.4mg或0.01mg/kg，必要时间隔2-3分钟重复注射一次。
#有意识障碍无明显呼吸抑制者：小剂量纳洛酮（0.4～0.8mg）静脉注射，若注射后无反应，可给予重复静脉注射。
#呼吸抑制较重者：开始就注射纳洛酮2mg，若无效可再注射2～4mg，必要时重复，总剂量20mg。如反复注射纳洛酮至20mg仍无疗效时，应考虑合并有缺氧、缺血性脑损害，或合并其他药品、*品中*。
第七，吗啡过量中*解救注意事项有哪些？
1）滥用作用时间长所致的过量中*，需较大剂量的纳洛酮，有时需重复连续用药，可采用ml生理盐水中加入4mg纳洛酮，12小时内滴完。
2）对过量中*的病人至少观察24小时，因拮抗剂的作用时间较短，几小时后可能再度发生呼吸抑制。
3)纳洛酮用于阿片类中*时可能催促戒断症状，如出现戒断症状并确定为阿片类药物依赖者，应转诊至戒*机构进行脱瘾治疗。
参考文献
1.基础护理学/李小寒等主编.-5版.-北京：人民卫生出版社,.8
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