北京专治白癜风医院哪家比较好 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/肝性脑病
致病因素
诊断治疗
1
定义
肝性脑病的定义为由于肝病和/或门静脉分流引起的神经机能紊乱。
人医上，可导致肝性脑病的肝病从广义上分类为（兽医也应用此分类）：
?A：急性肝衰
?B：先天性门静脉分流（CPSS）
?C：肝硬化伴门脉高压或PSS
临床症状
轻度的肝性脑病可引起轻度的行为改变，严重者可见昏迷；有时会伴随抽搐。
类型
急性肝性脑病
?常见于急性肝衰
?肝性脑病是临床症状的一部分
?临床症状急剧且呈进行性
?常可见离子及酸碱紊乱、高血氨等异常
慢性肝性脑病
?常见于先天性或获得性PSS
?单纯的慢性原发性肝衰（如果未引起短路血管）不太可能会引起肝性脑病
致病因素
?血氨在肝性脑病中起核心作用是毫无争议的
?慢性肝性脑病中，血氨浓度与肝性脑病分级存在相关性；但有些个体中，血氨水平对于肝性脑病的提示意义不大
?除了血氨还有很多致病因素，如炎症、锰等
血氨
?星形细胞是脑内数量最多的细胞，约占整个脑容量的25%-50%，肝性脑病的发生与星形细胞功能紊乱有关
?星形细胞内含有谷氨酰胺合成酶，对于中枢神经系统的血氨起到缓冲作用，这样谷氨酸盐浓度下降，谷氨酰胺浓度上升；谷氨酸盐是兴奋性神经递质，谷氨酰胺是抑制性神经递质。这些神经递质在星形细胞及神经元之间循环；星形细胞释放谷氨酰胺，被神经元吸收，由谷氨酰胺酶转换为谷氨酸盐，谷氨酸盐在突触间隙内作为神经递质释放，星形细胞迅速重吸收谷氨酸盐，再进入下一个周期循环
?高血氨会抑制谷氨酰胺的释放，导致谷氨酰胺在细胞内积聚，血氨同时会抑制三羧酸循环，导致星形细胞无氧呼吸及乳酸堆积；星形细胞线粒体分解谷氨酰胺，释放氨，导致氧化应激及线粒体功能异常；这些代谢性因素会引起星形细胞肿胀，而星形细胞占据了脑内大部分，所以会引起脑水肿及颅内高压；
?慢性肝性脑病中，星形细胞肿胀确实存在，但并不明显，因此其它因素起到主要作用
炎症
?促炎因子增加脑部血流，破坏血脑屏障，增加血氨渗透性
?炎性介质及血氨都可引起小胶质细胞激活及神经炎症
血氨与自身免疫机能障碍
高血氨环境中，嗜中性粒细胞吞噬能力降低，且自发性氧化损伤活性升高，导致系统性炎症综合征及感染的风险增加。
锰
?潜在的神经*性，可导致神经紊乱和认知障碍
?消化吸收的锰通过肝脏代谢，胆汁排泄
?星形细胞有高亲和性锰转运机制，导致氧化损伤及线粒体功能障碍
?锰促进小胶质细胞分泌炎性介质及氧活性物质
酸碱及电解质紊乱
低钠/低钾及碱中*可引发人类的肝性脑病；低钠容易导致脑水肿，低钾使肾血氨生成增加，减少肾脏排泄氨。但兽医缺乏相关证据。
以上因素共同作用
最终导致
?急性肝性脑病——脑水肿和颅内压升高
?慢性肝性脑病——神经递质失调；谷氨酸盐/谷氨酰胺失调；GABA能张力增强
诊断
?血氨浓度对于提示肝性脑病不靠谱
?常规实验室检查可以排查其它引起神经症状的代谢性疾病，也能检查是否存在肝病
?腹部影像学检查可以诊断是否存在获得性肝病或PSS
治疗
1治疗潜在疾病
?治疗CPSS
?由对乙酰氨基酚引起的急性肝衰→灌肠、补充谷胱甘肽
2评估和治疗促成因素
?评估炎症/败血症，电解质及酸碱状态，其它导致血氨升高的因素（如脱水、高蛋白饮食、胃肠道出血、氮质血症、便秘等）
?谨慎使用可引起脱水、电解质紊乱及肝*性的药物
?急性肝衰引起的急性肝性脑病常伴有许多并发症，如凝血异常、器官衰竭
?病患常昏睡/昏迷，需要插管保证通气
?持续监测低血糖
?最重点-颅内高压/脑水肿的管理：
头部抬高30°；不要干扰到颈静脉回流（不进行颈静脉采血及移除脖圈）；静脉输液保证循环血量正常；出现脑水肿则0.5-1g/kg甘露醇IV，
＞20min完成（可4小时后重复，但要监测电解质）；维持PaCO2在30-40mmHg
?爆发性的急性肝衰通常预后不良
3液体治疗
?脱水或低血容量时（摄入不足及胃肠道腹泻）
?有些兽医不建议使用含乳酸的液体
4灌肠
?温水/等渗液体/含乳果糖温水（1：3），10ml/kg，保持0.5-1h
5口服乳果糖
?开始剂量0.5mL/kgPOBID，调整剂量直至每天排2-3次软便
?过量会导致渗透性腹泻
6饮食
?人的肝性脑病患者已经不建议限制蛋白，且CPSS的犬同样需要蛋白
?在治疗疾病早期可以限制蛋白摄入
?蛋白的添加可以以最初4g/kcal/日开始添加至食物中，逐渐加量至维持状态
?建议高质量蛋白饮食，如奶酪、豆腐、或植物蛋白；监测体重、肌肉量、白蛋白浓度
7抗生素
?甲硝唑7.5mg/kgq8-12h；氨苄西林；阿莫西林
8未来可能的治疗方式
?增加血氨代谢
a.L-鸟氨酸L天冬氨酸IV；缺点是半衰期非常短
b.鸟氨酸苯乙酸-可增加谷氨酰胺合成活性，并结合谷氨酰胺通过肾脏排泄
?粪便微环境调节
乳果糖和植物蛋白，可减少产尿素酶细菌，形成一个较轻的促炎微环境，从而减少内*素和炎性介质的释放
?减轻促炎因子及炎症
口服活性炭吸附肠道内的氨、内*素及肿瘤坏死因子-α
本期劳动人民
文字：宝爷
编辑：蒋玉洁
审核：米粒妈
校对：霹雳小飞侠啊
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