白癜风怎样治疗 https://baike.baidu.com/item/%E9%A3%8E%E6%9D%A5%E4%BA%86%C2%B7%E5%B8%A6%E4%BD%A0%E8%B5%B0%E5%87%BA%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E9%98%B4%E9%9C%BE/20783753?fr=aladdin要点
?在使用镇静剂之前，应使用有效的疼痛评估工具确保足够的镇痛。
?在选择镇静剂时，应避免使用苯二氮卓类药物，而应使用右旋美托咪啶或丙泊酚。
?每日中断镇静，或使用基于护理导向的方案，或两者兼而有之，以最大限度地减少镇静。
?在机械通气患者中适当使用镇静剂可以减少谵妄，缩短机械通气时间，减少ICU和住院时间，并降低死亡率。
翻译/总结：彭伟华校对：席绍松
前言需要机械通气的呼吸衰竭是危重症的常见并发症。适当的镇痛镇静管理是机械通气患者管理的重要组成部分，需要了解可用的治疗药物和镇静策略。ICU机械通气患者镇静的目的是确保患者的舒适性和安全性，同时减轻患者与呼吸机的相互作用。在过去的30年里，ICU的镇静实践发生了巨大的变化，越来越多的证据支持使用较轻的镇静，应用每日中断镇静和基于护理导向的方案，而不是以前的常规深度镇静策略。重症监护医学会(SCCM)的“ICU成人患者疼痛、镇静、谵妄、制动和睡眠中断管理临床实践指南”(PADIS)最近于年出版，并提供了最新的专家指南。尽管相关文献越来越多，但对于特定需要机械通气的患者，即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，镇静管理仍然存在许多挑战。镇痛
所有的镇静策略都应该先评估，确保开始即有足够的疼痛控制。疼痛是危重症经常经历的令人痛苦的症状，可由机械通气、侵入性操作和监测设备或ICU常规护理的其他方面引起。年PADIS指南建议在考虑应用镇静剂之前应充分治疗疼痛。只要有可能，就应该进行直接的医患沟通来评估疼痛，尽管这在需要机械通气患者中是困难的。有几种有效的工具可以帮助危重患者进行疼痛评估，包括数字分级量表、视觉模拟量表和行为疼痛量表。对于不能直接交流的住院患者，可以使用与疼痛刺激相关的非语言疼痛量表。
阿片类药物是机械通气期间缓解疼痛的主要药物，因为它们是有效的镇痛剂，并可通过抑制呼吸驱动促进呼吸机的同步性。ICU中最常用的阿片类药物包括吗啡、氢吗啡酮、芬太尼和瑞芬太尼。静脉给药是危重病患者的首选给药途径，起效较快，且易于剂量滴定。阿片类药物在肝脏中代谢，代谢物在肾脏中被清除。
吗啡的代谢物具有活性，可在肾功能不全患者体内积聚，应避免在此类患者中使用，而氢吗啡酮会代谢成非活性代谢物。芬太尼具有很强的亲脂性，在长时间输注或重复给药后，会导致快速的静脉起效，并有可能在脂肪组织中蓄积。瑞芬太尼是一种较新的阿片类药物，由不依赖于肝肾功能的非特异性酶代谢成非活性的代谢物。与其他阿片类药物相比，它的使用与缩短机械通气时间和ICU住院时间有关。
镇静
只有在达到足够的镇痛后才能考虑镇静。有些患者在适当控制疼痛的情况下可能不需要镇静剂，但通常需要镇静剂来确保患者的舒适性、安全性和与机械通气的同步性。当需要镇静时，应密切注意镇静剂和给药策略的选择。
镇静药物
表1中展示了针对内科ICU和综合ICU内机械通气患者镇静药物使用对比的随机临床试验。ICU中最常用的镇静剂是苯二氮卓类、丙泊酚和右美托咪啶。苯二氮卓类药物是有效的抗焦虑药、催眠药和镇静剂，也可以引起顺行性健忘症。咪达唑仑和劳拉西泮都在肝脏代谢，导致在肝功能障碍患者中的作用时间延长。虽然咪达唑仑的起效时间比劳拉西泮短，但它可以清除肾功能不全时积聚的活性代谢物，应该避免在这类患者中使用。尽管苯二氮卓类药物传统上被用作一线镇静剂，但它们在ICU中的使用与精神分裂症的发展高度相关，与异丙酚和右美托咪啶等替代药物相比，随机对照试验显示出更差的结果，包括过度镇静和延长机械通气时间。
丙泊酚是一种镇静催眠剂，与苯二氮卓类药物相似，可以诱发健忘症，但起效和抵消作用更快，从而可以更快的滴定。虽然普遍认为耐受性良好，但全身血管扩张引起的低血压是一种常见的副作用，必须对高甘油三酯血症进行监测，以确定其脂肪乳剂的配方。丙泊酚相关输注综合征是一种罕见的危及生命的不良反应，其特征是心动过缓、心力衰竭、横纹肌溶解、严重代谢性酸中*和急性肾功能衰竭，文献报道死亡率从20%到80%不等。在机械通气危重患者中比较丙泊酚和苯二氮卓类药物的临床试验一致表明，使用丙泊酚唤醒时间更快，机械通气天数更少。磷丙泊酚钠是一种丙泊酚的水溶性前体药物，它避免了脂肪乳剂的相关问题，正在成为丙泊酚的一种可行的替代品。有限的数据表明，它作为一种镇静剂用于机械通气的成人时，耐受性好，效果好，但在ICU广泛采用之前，还需要进一步的研究。
右美托咪啶是一种中枢作用的选择性β-2肾上腺素能受体激动剂，既有镇痛作用，又有镇静作用，与其他镇静剂不同，它不会抑制呼吸动力。最初被美国FDA批准短期使用，随后多项临床试验证明了它在ICU用于长期镇静时的有效性和安全性。右美托咪啶的主要副作用是心动过缓、低血压和停止长期治疗后可能出现的戒断症状。与其他镇静剂相比，右美托咪啶已被证明能使患者清醒与互动增多，神志不清的发生率更低，呼吸机辅助通气的天数和ICU住院天数更少。此外，Skrobik等人最近进行了一项双盲、随机、安慰剂对照临床试验发现夜间应用小剂量右美托咪啶可降低神志不清的发生率。出于这些原因，年PADIS指南建议丙泊酚或右美托咪啶用于镇静，而非苯二氮卓类药物。
鉴于之前证实的右美托咪啶的益处，以及对某些人群死亡率的益处，Shehabi等人最近公布了一项研究机械通气患者早期右美托咪啶的大型、多中心、随机对照试验的结果。这项研究表明，对90天或天的死亡率，或者无呼吸机天数的死亡率没有差异。然而，两组中都有超过一半的患者未能达到镇静目标，右美托咪啶组四分之三的患者也接受了异丙酚、苯二氮卓类药物或两者兼用。有趣的是，当比较年龄中值为63.7岁以上和以下的患者时，死亡率存在异质性，年龄较大的患者显示出较低的死亡率，而较年轻的患者显示出较高的死亡率。作者推测，这些发现可能是因为年龄相关的药代动力学变化。另一个假设是右美托咪啶对神志不清的保护作用与年龄相关的益处，因为神志不清是ICU中机械通气患者死亡率的一个已知的独立预测因子。还需要进一步的研究来证实这些发现。
挥发性麻醉剂，如异氟醚和七氟醚，已经在手术室使用了几十年，但还没有确定在普通ICU环境下机械通气患者的镇静作用。它们的支气管扩张和心脏保护特性，快速起效和起效，以及不依赖肾和肝功能，为ICU镇静提供了一个有吸引力的新选择，但它们的使用主要受到清除系统的技术挑战、强化治疗者的有限熟悉度以及缺乏关于在这种情况下使用它们的强有力的临床数据的限制。最近，可以通过机械呼吸机使用挥发物的设备已经出现，从而避免了对大型麻醉机的需要。在手术和术后环境之外，几项试验已经证明，与传统的镇静剂相比，这些药物具有良好的耐受性、有效性，并允许更快的苏醒时间和更早的拔管时间。
镇静策略
在ICU实施镇静，无论何时都应使用可以确保达到适当的镇静水平，同时避免过度镇静的策略。可用的策略包括停用镇静剂、每天中断使用镇静剂、以及使用经过验证的量表(如Richmond躁动-镇静量表)进行管理指导的方法。持续使用静脉镇静与延长机械通气时间有关。在Kress等人的一项里程碑式的研究中发现，每天中断镇静剂输注被证明可以减少机械通气和ICU住院时间，并改善神经评估，减少可能的神经检查。随访研究表明，每天中断镇静也降低了危重疾病常见并发症的发生率，如呼吸机相关性肺炎、静脉血栓栓塞和菌血症。将每日中断镇静与自主呼吸试验配对也被证明可以改善患者的预后。基于特定镇静水平的管理方案也被证明是减少机械通气和ICU天数的有效策略。然而，最好的镇静策略可能是根本不使用镇静剂。Strom等人发现，不仅单独使用吗啡的“无镇静”策略是可行的，而且这也导致了更少的机械通气天数，更短的ICU时间和更短的住院时间。尽管人们担心最大限度减少镇静为重点的策略会导致更糟糕的心理结局，但对每天中断镇静和不使用镇静策略的患者进行长期随访并没有显示出更糟糕的心理结局，事实上，这表明每天中断镇静的创伤后应激障碍的发生率较低。
此后的多项研究都着眼于在机械通气过程的早镇，静水平的短期和长期影响期。在一项多中心的前瞻性纵向队列研究中，Shehabi等人研究发现，早期深度镇静(定义为机械通气的前48小时内)与更长的机械通气时间、增加的住院死亡率和更高的6个月死亡率独立相关。另一项由Tanaka等人进行的多中心前瞻性队列研究也发现，在最初的48小时内深度镇静增加了住院时间、ICU时间和住院死亡率，与疾病的严重程度无关。随访研究继续证实这些发现，并显示镇静强度与死亡率、机械通气时间和精神错乱之间存在剂量依赖性关系。基于这些和其他类似的研究，年PADIS指南建议需要机械通气的成年患者使用轻度镇静而不是重度镇静，同时每天中断镇静或基于护理导向的镇静。尽管有这些建议，早期深度镇静仍然很常见，而将镇静降至最低的策略，如自发觉醒试验，在纳入临床实践方面进展缓慢。
急性呼吸窘迫综合征的镇静治疗
虽然在ICU关于镇静的许多关键临床试验包括ARDS患者，但很少有提供针对这一独特患者群体的最佳镇静目标的数据。ARDS的几个管理方面可能使轻度镇静策略具有挑战性，包括小潮气量通气、高呼气末正压(PEEP)、肌松和俯卧位。虽然历史上认为需要深度镇静才能使患者耐受低潮气量和高PEEP的肺保护性通气，但研究表明，这些策略实际上并不需要加强镇静。根据在法国进行的一项多中心随机对照试验表明，神经肌肉阻滞有时用于严重的ARDS，需要使用深度镇静，早期使用神经肌肉阻滞48小时可以降低死亡率。然而，这项研究是双盲的，对干预组和对照组都开了深度镇静，这是一种现在已知会导致更差结果的疗法。急性肺损伤预防和早期治疗调查人员最近公布了在美国进行的一项大型多中心试验的结果，该试验将早期神经肌肉阻滞与轻度镇静策略进行了比较，与当前的PADIS指南一致，终点为90天死亡率。这项研究在招募名患者后因无效而提前停止，显示出死亡率没有差异，并显示接受神经肌肉阻滞配合深度镇静的组心血管不良事件发生率更高，活动不稳定性更强，进一步支持对ARDS患者使用轻度镇静目标。
轻度镇静目标是平衡自主呼吸和其他呼吸机不同步导致的自戕式肺损伤。虽然呼吸叠加通常是通过增加镇静程度来处理的，但调整呼吸机已被证明是减少人-机不同步更有效的方法。动物模型表明，机械通气过程中强烈的自主呼吸可能会使肺损伤持续存在，尽管在损伤较轻的模型中，自主呼吸被发现有利于肺复张。然而，通过深度镇静或神经肌肉阻滞来消除自主呼吸，膈肌不活动短短18小时内就会导致明显的膈肌萎缩。确保最佳的肺复张可以减轻自主呼吸的伤害效应，同时还可以最大限度地减少膈肌萎缩和镇静给药。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗的新方法，如头罩式无创通气，可在插管前进行最佳肺部补充，完全避免机械通气和镇静的需要。
结论适当的镇痛和镇静是ICU机械通气患者管理的重要方面。在确保足够的镇痛后，如果需要镇静，也应选择非苯二氮类镇静剂，如右美托咪啶或丙泊酚，尽管单用镇痛可能是足够的。当使用镇静剂时，应使用每日中断镇静或基于护理导向的方案，并使用有效的镇静量表，以达到轻度镇静的目的。避免应用苯二氮卓类药物和深度镇静可减少谵妄，缩短机械通气时间，并降低死亡率。由于轻度镇静不可避免地会导致自主呼吸的增加，需要进一步的研究来确定深度镇静和自主呼吸之间的权衡，特别是在重度ARDS中。浙大杭州市一重症
