常用抗抑郁药的作用特点以及选用原则 [复制链接]

常用抗抑郁药的特点抗抑郁药的疗效和不良反应存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。一般来说，几种主要的抗抑郁剂疗效大体相当，又各具特点，药物的选择主要取决于患者的躯体状况、疾病类型和药物不良反应，医生的个人经验也非常重要。下面对常用几类抗抑郁药的特点作一介绍。一、单胺再摄取抑郁剂这类药物主要是在突触前神经末梢抑制单胺递质的再摄取。主要包括三环类抗抑郁剂（TCAs）、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）和无受体阻断作用的联合性再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀）。这些药物经过肝脏细胞色素酶系统代谢，每一药物都在吸收、分布容积和排泄方面具有差异，常规服用后，存在具有临床意义的血浆水平的差异。（一）选择性5-HT再摄取抑制剂这类药物包括氟西汀（fluoxetine）、帕罗西汀（paroxetine）、氟伏沙明（fluvoxamine）、西酞普兰（citalopram）、舍曲林（sertraline）、艾司西酞普兰（escitalopram）。它们有着相似的不良反应和类似的作用谱，可以有效治疗单相和双相抑郁、强迫症（OCD）、创伤后应激障碍（PTSD）、社交焦虑障碍和惊恐障碍。尽管这些药物在治疗方面存在许多相似之处，但在不良反应方面存在一些不同之处，如一些药物引起镇静或虚弱，另一些药物可能引起激活和胃肠道不良反应。其中，帕罗西汀和氟伏沙明更多引起镇静样反应，出现虚弱或恶心；而氟西汀和舍曲林更多见“激活”反应；西酞普兰在不良反应中的发生率居中等；艾司西酞普兰是西酞普兰的S-立体异构体，其抗抑郁较西酞普兰疗效更强而且起效更快，并且抗焦虑作用相对明显，不良反应可能会更少。在与MAOIs合用时，所有的SSRIs都具有潜在的致命性，应当绝对禁止这种联合应用。（二）NE再摄取抑制剂和NE/5-HT联合再摄取抑制剂NE再摄取抑制剂指具有仲胺侧链的三环类抗抑郁剂（TCAs），主要包括去甲米帕明、去甲替林、普罗替林和马普替林（有作者把它称为四环类药）。在抑郁发作急性期，所有这些治疗药物都有效，但这类药物（除外氯米帕明）治疗惊恐障碍、OCD的疗效不如MAOIs或SSRIs。NE/5-HT联合再摄取抑制剂包括叔胺类TCAS（米帕明、阿米替林、多塞平和曲米帕明）和非TCAs（文拉法辛、度洛西汀）。所有这类TCAs对住院和门诊抑郁症患者都有确定的治疗效果，而且治疗量范围相当（～mg/d）。米帕明对惊恐障碍有确切疗效；阿米替林和多塞平小剂量即可有效治疗慢性疼痛症候群。这类TCAs抗胆碱和抗组胺效应明显，部分患者会引起镇静、口干、便秘等不良反应。此外，少部分患者可见视物模糊、尿潴留和出汗增多的不良反应。相比之下，阿米替林和多塞平的耐受性偏差。文拉法辛对神经递质受体的阻断效应较弱，在剂量低于mg/d时对5-HT再摄取的阻滞效应弱于米帕明，对NE的选择性稍逊于5-HT。一般认为文拉法辛在剂量高于mg/d时才发挥有效的NE再摄取抑制作用。FDA批准的适应症有抑郁症、广泛性焦虑症（GAD）、社交焦虑症、惊恐发作、PTSD、经前期紧张症。文拉法辛半衰期较短，突然停药常会出现撤药反应。有少部分患者服用文拉法辛出现剂量相关的舒张期高血压，因此在治疗期间有必要监测血压。和文拉法辛一样，度洛西汀也没有抗组胺、抗肾上腺素能和抗*蕈碱胆碱能效应，较适用于抑郁症和糖尿病性周围神经痛，还可应用于压迫性尿失禁，似乎不引起高血压。二、DA/NE再摄取抑制剂这类药物主要指安非他酮，另有研究显示舍曲林也具有同DA再摄取抑制一样的效应。其有效治疗抑郁发作作用已为临床证实。其主要适应症为抑郁症和戒烟，也常被用于GAD、社交焦虑症、PTSD、注意缺陷-多动障碍（ADHD）、肥胖症、慢性疲劳综合征、神经性疼痛。安非他酮是一种弱的DA再摄取抑制，在实验动物和人类身上表现出一种行为学特性，即对中枢神经系统（CNS）的兴奋作用和对DA间接的激动作用，可引起实验动物的运动活性而引起刻板行为。在人类可引起坐立不安、失眠、食欲减退和精神异常。本品用量过大可能诱发癫痫，对有发生癫痫素质者（既往癫痫发作史、头外伤史、脑肿瘤史、神经性厌食或神经性贪食史）剂量不可过高。三、MAO抑制剂在20世纪50年代后期出现了MAO抑制剂（MAOIs）之后，由于其严重的不良反应及随后出现有效的TCAs，MAOIs的抗抑郁地位被降低。现在应用较广的是以吗氯贝胺为代表的新一代MAOIs，是可逆性MAO-A抑制剂，其*副作用相对较小，可用于经TCA或电休克治疗无效的抑郁症患者。对具有非典型抑郁症的疗效优于TCAs和其他抗抑郁药。所谓的“非典型抑郁症”常表现为情绪反应（对比忧郁型抑郁症的快感缺乏），体重增加或食欲增加，睡眠过多，铅样瘫痪（手臂或腿足沉重无力像灌了铅一样），对人际交往上受到的排斥非常敏感，常导致社交或职场伤害。吗氯贝胺还常用于重性抑郁发作、难治性抑郁症和焦虑障碍。本品与其他增加5－HT能作用的药物（如SSRIs）合用时会引起致死性血清素综合征，应避免合用。四、混合药理作用的抗抑郁药这类药物具有多种相关药理作用，包括对单胺再摄取的阻断作用、对受体的直接拮抗作用和对受体的直接激动作用。常用有曲唑酮、氯米帕明、米氮平等。曲唑酮是一种5-HT2受体拮抗剂，同时又有微弱的5-HT再摄取抑制作用，能起抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠、改善性功能作用。适用于抑郁症、焦虑症、睡眠障碍、心因性性功能障碍、苯二氮卓类药物依赖的治疗。有些作者建议，对于门诊患者，剂量低于mg/d比达到最高剂量mg/d更有效；对于住院患者，剂量低mg/d比达到最高剂量mg/d更有效。曲唑酮不良反应包括镇静、体位性低血压、分离样感觉、心肌易激惹增加和阴茎异常勃起。由于其的镇静，故常被作为一种催眠药与镇静作用较弱的SSRIs合用；阴茎异常勃起需急诊处理。氯米帕明是一种叔胺类TCAs，又具有强效的5-HT再摄取抑制作用和显著的D2拮抗作用，所以我们没把它归入三环类抗抑郁药，而归入混合药理作用的抗抑郁药。氯米帕明可有效的治疗OCD和其他TCAs治疗无效的难治性抑郁症。治疗剂量为～mg/d。和其他SSRIs一样，氯米帕明也可引起性快感缺失。米氮平并不抑制5-HT、NE、DA的再摄取，主要通过增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体起到抗抑郁的作用，另外还拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触α2自身受体及异质受体，对H1受体也有一定的亲和力，同时对外周去甲肾上腺素能神经元突触α2受体的中等程度的拮抗作用，与引起的体位性低血压有关。被FDA批准的适应症有抑郁症。由于其镇静，改善睡眠效果较好，尤其适用于重度抑郁和明显焦虑，激越及失眠的患者。起效较快，7～10天即可起效。主要不良反应有镇静、体重增加，不推荐用于高脂血症和糖尿病患者。引起性功能障碍的比例小于SSRIs和TCAs。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》