王 莉
作者
睡眠是重要的生理现象，是人类本能的一种基本需求，能使机体得到必要的修整和恢复，我们人类生命的1/3都是在睡眠中度过的。
但是，随着社会节奏的日益加快，人们面临的心理压力逐渐增大，失眠、烦燥、焦虑和抑郁困扰着我们的工作和生活，严重影响个人的身心健康。
流行病学研究显示，中国有45.4%的被调查者在过去一个月中曾经历过不同程度的失眠。
失
眠
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。
主要症状表现为：入睡困难（入睡潜伏期超过30分钟）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5小时），同时伴有日间功能障碍。
失眠引起的日间功能障碍主要包括：疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。
失眠根据病程分为：短期失眠（病程3个月）和慢性失眠（病程≥3个月）。
失眠患者可以通过调整生活方式来放松心情进行非药物治疗，也可以选择服用镇静催眠药治疗。
镇静催眠药是一类抑制中枢神经系统功能，起镇静催眠作用的药物，镇静和催眠之间没有完全的界限，常因剂量不同产生不同的效果，小剂量时引起安静和嗜睡的镇静作用；中等剂量时引起类似生理性睡眠的催眠作用；大剂量时可深度抑制中枢，引起抗惊厥、麻醉作用，严重者可出现昏迷、呼吸循环衰竭而致死。
镇静催眠药可分为以下几类
一、巴比妥类
巴比妥类是巴比妥酸的衍生物，巴比妥酸本身并无中枢抑制作用，用不同基团取代C5上的两个氢原子后，可获得一系列的中枢抑制药。由于取代基团的不同，导致各药的脂溶性及体内消除方式亦不同，脂溶性高的易进入脑组织，因此作用快而短，以肝脏代谢为主；反之，脂溶性低的代谢慢且久，部分以原形经肾脏排出，可由肾小管再吸收，消除缓慢。
长效类有苯巴比妥、巴比妥；中效类有戊巴比妥、异戊巴比妥；短效有司可巴比妥；超短效有硫喷妥钠。
巴比妥类对中枢神经系统有普遍抑制作用，治疗指数低，安全性差，易发生依赖性，作为镇静催眠药已被临床淘汰。
二、苯二氮卓类药物(BZDs)
上世纪60年代应用于临床，迅速得到认可，目前仍是镇静催眠药的主导产品。苯二氮卓类有较好的抗焦虑镇静催眠作用，同时还可以中枢性肌肉松弛、抗惊厥等作用，这类药物副作用比较小，安全范围大，几乎无麻醉或致死作用，目前已经取代了传统的巴比妥类药物。
这类药物的作用机制是苯二氮卓类受体与γ-氨基丁酸(GABA)受体结合后，增加Cl-通道开放的频次，更多的Cl-内流，使神经细胞超极化，产生突触后抑制效应。BZ按半衰期长短可分为：长效类（地西泮）、中效类（硝西泮）、短效类（三唑仑）和超短效类（咪达唑仑）。
由于不良反应少，较安全可靠，目前已成为镇静、催眠及抗焦虑的首选药物。
三、新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs)
选择性GABA-A受体激动剂，如佐匹克隆、唑吡坦及扎来普隆。于上世纪80年代开始发展起来，具有很多优点，如起效迅速、作用时间短、睡眠时间延长、吸收完全、高效、高选择性、不良反应小、无宿醉作用等；但是，在突然停药后，可能产生一过性的失眠反弹。由于新型非苯二氮卓类药物副作用相对小一些，目前已成为欧美等国家治疗失眠的一线药物，有取代苯二氮卓类药物的趋势。
1
佐匹克隆
吡咯环酮类短效催眠药，激动GABA-A1、2受体，在常规剂量下具有镇静、催眠和肌肉松弛作用，能延长睡眠作用，提高睡眠质量，减少夜间觉醒和早醒次数，次晨残余作用低。口服吸收迅速，连续多次用药无蓄积。
最明显的不良反应就是口苦、口干、宿醉、恶心等，长期大剂量服用突然停药会有撤药反应，肌无力患者、失代偿的呼吸功能不全患者及15岁以下儿童青少年禁用。
2
唑吡坦
咪唑吡啶类衍生物，为速效、短效催眠药。首个非苯二氮卓类镇静催眠药，选择性作用于小脑苯二氮卓类1受体，长期使用不会产生依赖性和成瘾性；抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用弱，适用于各种失眠症，对暂时、偶发失眠或者慢性失眠的短期治疗效果好。服药后15-30分钟起效，半衰期为2-4小时，作用维持时间为6小时，治疗剂量不产生蓄积和残留。
最明显的不良反应就是中枢神经系统反应，头晕、乏力。
3
扎来普隆
属于吡唑嘧啶类，选择性作用于苯二氮卓类1受体亚型激动剂，与唑吡坦相比，扎来普隆对于1受体的亲合力要低5倍。具有镇静、抗焦虑、抗惊厥作用。明显减少睡眠潜伏期，快速诱导入睡，日间残留作用少，成瘾性及撤药反应少，偶见头痛、嗜睡、头晕、口干、便秘等，不良反应与药物剂量有关，大剂量单次用药可致语言能力下降，记忆力减退等严重不良反应。
口服吸收快速，达峰时间和半衰期约1小时，不产生活性代谢产物。脂溶性高，高脂肪和难消化的饮食可影响其吸收时间，有明显的首过效应。每天服用后没有蓄积，不影响驾驶能力、认知操作能力，这是扎来普隆优于其他镇静催眠药最突出的特点。
四、其他类
褪黑素是由松果体分泌的神经内分泌激素，具有抗氧化、调节生殖功能，也能在通过特异性褪黑素受体介导下调节睡眠觉醒周期，改善时差变化所致睡眠觉醒障碍，但褪黑素治疗失眠尚无一致性结论，不推荐将普通褪黑素作为催眠药物使用。褪黑素受体激动剂能够缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍，主要包括雷美替胺、阿戈美拉汀、特斯美尔通等。
多塞平、曲唑酮和米氮平等抗抑郁药作为镇静催眠药在失眠患者中的应用逐渐上升。美国FDA已经批准小剂量（3-6mg）盐酸多塞平用于治疗成人失眠症。多塞平能够有效地改善成人和老年失眠患者的主客观睡眠质量，且头痛和嗜睡等不良反应发生率较低。
镇静催眠药可以改善患者的睡眠，但这只是对症治疗，不是治疗其原发疾病。那么，怎样根据睡眠状态选择镇静催眠药呢？
1.对于入睡困难者可选用起效快、半衰期短类药物，如佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等，服用后可很快入睡，第二天起床没有酒醉感；
2.对入睡不难但睡眠不深或夜间易醒者则选用起效慢、作用维持时间长的催眠药；
3.持续睡眠困难、噩梦频频的失眠者可选用半衰期为6至8小时的短效或中效类药物，如艾司唑仑等，服用后能加深慢波睡眠并缩短入睡时间；
4.对睡眠时间短且早醒易醒的失眠者应采用半衰期为12至15小时的中效或长效类药物，如硝基安定等，以延长总的睡眠时间，减少觉醒次数；
5.长效催眠药可用于白天有明显焦虑症状和能够耐受第二天镇静作用的患者也可以用于早醒的抑郁症患者，这样用药既可以减少副作用，又可增加疗效。
使用镇静催眠药的注意事项
1.有药物滥用史的患者也不能使用镇静催眠药。饮酒后不要使用镇静催眠药，否则可出现昏睡、呼吸抑制等，严重者可致死亡。
2.半夜醒来最好不要追加安眠药，这样极可能会产生抑制呼吸和抑制大脑神经的严重影响。
3.不要长期服用一种镇静催眠药物，这样身体会产生耐受性。对于某些镇静催眠药物容易产生疗效下降的病人，亦可选择两种有效的药物定期交替使用，能够持续改善症状。
4.失眠症状不是很严重的人或间断失眠的人，吃安眠药最好采取间隔服用法。
5.长期使用安眠药，尤其使用安眠药剂量较大者，应减量停药，不能突然停药，突然停药会产生幻觉，妄想等精神症状；调药前最好咨询医师或药师，不要私自随便增减药量。
6.长期使用安眠药者最好每3个月检查肝肾功能及血常规。短效安眠药连续使用不得超过两周。长效安眠药连续使用不得超过三个月。对于顽固性失眠者，目前主张短期、间断和交替使用苯二氮卓类药物。
7.孕妇、哺乳期妇女禁用，老年人、肝功能不全者要减量使用，从最小有效剂量开始。
8.通常要在半夜起来执行任务的人应该避免使用镇静催眠药；驾驶员、高空和机械作业人员要慎用中长效镇静催眠药，因为此类药物会影响动作的协调性，易引发事故。
9.老年患者对苯二氮卓类药物较敏感，半衰期延长，用药后可致肌张力降低、平衡失调，极易跌倒和受伤，老年人应首选非苯二氮卓类药物(含右佐匹克隆、扎来普隆和唑吡坦等)。
参考文献
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[2]王燕.正确选择和使用镇静催眠药[J].海峡药学，，30（3）:-.
[3]姜春和，孙庆芳，等，新型镇静催眠药物[J].医学综述，,20(19):-.
朱亚琴
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